PAMPer – Prehospital Air Medical Plasma trials

Ein Beitrag von PD Dr. Jürgen Knapp, Schweiz/Bern:

Nur wenige Tage nachdem die Ergebnisse des COMBAT-trials veröffentlicht wurden, die keinen Vorteil hinsichtlich der Hämodynamik, der Gerinnung oder der Mortalität durch die prähospitale Gabe von Blutplasma zeigten, sind am 26.07.2018 die Ergebnisse der Prehospital Air Medical Plasma trials (PAMPer) veröffentlicht worden.

Sperry JL et al. Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock. N Engl J Med 2018; 379:315-26.

Die Studie kurz zusammengefasst:

• Multicenter, Cluster-randomisierte Phase 3-Studie auf 27 Luftrettungsstationen in den USA
• Cluster-randomisiert bedeutet, dass die einzelnen Stationen jeweils monatsweise entweder der „Plasma-Gruppe“ zugelost oder wurden oder der „Standardtherapie-Gruppe“.
• Einschlusskriterien waren ähnlich wie bei COMBAT: Trauma-Patienten mit einem systolischen Blutdruck <70 mmHg oder einem systolischen Blutdruck von <90 mmHg undeiner Herzfrequenz >108/min zu irgendeinem Zeitpunkt der prähospitalen Versorgung (vor oder nach Eintreffen des RTH-Teams)
• Mai 2014 bis Oktober 2017
• in der Interventionsgruppe wurde diesen Patienten 2 Einheiten „thawed plasma“, also bereits aufgetautes Plasma, das mitgeführt wurde, verabreicht.
• in der Kontrollgruppe wurde die für das jeweilige Team übliche kreislaufstabilisierende Therapie durchgeführt (Kristalloide und teilweise Erythrozytenkonzentrate)
• primärer Outcome-Parameter: 30-Tage-Mortalität
• sekundäre Outcome-Parameter: 24-Stunden-Mortalität, Krankenhaus-Mortalität, Transfusionsbedarf, Gerinnungsparameter (inkl. Thrombelastometrie), Multiorganversagen, ARDS etc.
• 501 Patienten konnten ausgewertet werden: 230 in der Plasma-Gruppe, 271 in der Kontroll-Gruppe

 Ergebnisse:

• die 30-Tage-Mortalität war in der Plasmagruppe mit 23,2% signifikant geringer als in der Kontroll-Gruppe mit 33,0%, p=0,03
• die 24-Stunden-Mortlität war in der Plasma-Gruppe niedriger: 13,9 vs. 22,1%
• auch die Krankenhaussterblichkeit war in der Plasma-Gruppe geringer: 22,2 vs. 32,5%, p=0,01
• bei den Parametern der Thrombelastometrie fand sich kein Unterschied zwischen den Gruppen, lediglich der INR-Wert war in der Plasma-Gruppe etwas geringer als in der Kontroll-Gruppe: 1,2 vs. 1,3

Wie kann man die Unterschiede v.a. im Hinblick auf die Ergebnisse von COMBAT interpretieren?

• Die Prähospitalzeit war in PAMPer deutlich länger als bei COMBAT: allein die Transportzeit war in PAMPer mit 40 bzw. 42 min fast doppelt so lang wie die gesamte Prähospitalzeit in COMBAT
• PAMPer: luftgestützter Transport, COMBAT: bodengebunden
• PAMPer: mehr als 20% Sekundärtransporte von peripheren Kliniken, COMBAT: nur Primäreinsätze
• PAMPer: mehr als 80% stumpfes Trauma, COMBAT: ca. 50% stumpfes Trauma
• in der PAMPer-Studie scheinen mehr SHT-Verletzungen vorzuliegen als in der COMBAT: AIS Head in PAMPer im Median 1 bzw. 2, in COMBAT in beiden Gruppen 0 (was wiederum zu dem höheren Anteil an penetriereden Traumen passt
• die Verletzungsschwere insgesamt ist leider zwischen beiden Studien nicht zu vergleichen, da in PAMPer der ISS-Wert angegeben wird, in COMBAT der New ISS
• in COMBAT war das Team bis zum Öffnen der Kühlbox verblindet, in PAMPer war dem Team bewusst, wann Plasma mitgeführt wurde und wann nicht.
• PAMPer: „thawed plasma“, COMBAT: fresh frozen plasma, das zunächst noch aufgetaut werden musste
• in PAMPer wurde in 42% der Patienten der Kontroll-Gruppe und 26% der Plasma-Gruppe bereits prähospital Erythrozytenkonzentrate verabreicht. In der COMBAT standen keine EK zur Verfügung.
• das applizierte Volumen an Kristalloiden war mit 900 ml in der Kontroll-Gruppe und 500 ml in der Plasma-Gruppe deutlich höher als in der COMBAT-Studie mit 250 bzw. 150 ml.
• in der PAMPer-Studie war bei fast 50% der Patienten der GCS <8, in der COMBAT-Studie lag der Median des GCS dagegen in beiden Gruppen bei 14 (IQR: 7 bzw. 8 bis 15), d.h. also nur bei etwa 25% der Patienten kann hier ein GCS <8 vorgelegen haben
• zusammenfassend lagen also in der PAMPer-Studie mehr Patienten mit schwerem SHT und in der COMBAT-Studie mehr Patienten mit penetrierendem Trauma vor. Es ist bekannt, dass Patienten mit schwerem SHT von einer frühzeitigen Normalisierung des cerebralen Perfusionsdrucks profitieren, wohingegen Patienten mit penetrierendem Trauma von der permissiven Hypotension profitieren.
  Leider liegen für die PAMPer-Studie keine Daten zur Hämodynamik der Patienten bei Schockraum-Aufnahme vor.

Was bedeutet das für die Praxis? Welche Fragen sind noch nicht geklärt?

• bei langen Transportzeiten (>40 min) können schwer verletzte Patienten eventuell von einer frühzeitigen Gabe von Blutplasma profitieren.
• So lange Transportzeiten sind aktuell im deutschsprachigen Raum am ehesten im Rahmen der Gebirgsluftrettung/Luftrettung von Windkraftanlagen auf der Nord-/Ostsee oder der bodengebunden Rettung nachts in sehr entlegenen ländlichen Regionen oder beim MANV zu erwarten.
• Ob ein derartiger Effekt der frühzeitigen Gabe von Plasma auch zu beobachten ist bei Anwendung einer frühen thrombelastometrisch-gesteuerten Gerinnungstherapie im Schockraum oder unter dem innerklinisch üblichen Therapieregime beim hämorrhagischen Schock (1. TXA, 2. EK und Fibrinogen-Konzentrat und dann erst bei Massivtransfusion Blutplasma im Verhältnis 1:1 zu EK), ist noch unklar.
• Der pathophysiologische Hintergrund für den im PAMPer trial beobachteten Effekt auf die Mortalität ist nach wie vor unklar. Der postulierte Effekt auf die Gerinnung wurde sowohl durch COMBAT als auch durch PAMPer widerlegt.
• Auch der Verlauf des hämorrhagischen/hypovolämen Schockgeschehens scheint durch die Plasma-Gabe nicht beeinflusst zu werden. In der Plasma-Gruppe des PAMPer trials verstarben 32% der Patienten am hämorrhagischen/hypovolämen Schock und in der Kontrollgruppe 29%. Einen Effekt auf die Schwere des Schockgeschehens kann man weder im COMAT noch im PAMPer trial erkennen: pH und Laktat-Werte sind in beiden Studien in beiden Gruppen bei Schockraumaufnahme vergleichbar.
• Möglich sind noch unspezifische Effekte auf die inflammatorische Antwort sowie die endotheliale Permeabilität und Integrität der Glykokalix, die ja bereits vor Jahren schon im Rahmen des septischen Schocks diskutiert wurden.
• Unklar ist auch, weshalb sich die Überlebenskurve erst 3 Stunden nach Randomisierung zu separieren beginnen, also zu einem Zeitpunkt, zu dem die Patienten bereits ca. 2 Stunden in der innerklinischen Behandlung sind. Dies spricht eher gegen einen akuten stabilisierenden Effekt durch die Plasmaprodukte, sondern möglicherweise eine unspezifische Wirkung oder andere beeinflussende Faktoren.

PDF und Anmeldung: LIFEMED_Vorl-Programm_2018