In einer prospektiven monozentrischen Studie wurde die ersten Daten zum nicht-traumatologischen Schockraummanagement kritisch kranker Patienten in einer Zentralen Notaufnahme in Deutschland publiziert:
Bernhard M, Döll S, Hartwig T, et al. (2018) Resuscitation room management of critically ill nontraumatic patients in a German emergency department (OBSERvE-study). Eur J Emerg Med 2018 (online) DOI: 10.1097/MEJ.0000000000000543
Während für traumatologische Schockraumpatienten seit vielen Jahren und Dank der Initiative und Weitsicht der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) umfassende Strukturen zur Traumaversorgung in Deutschland geschaffen wurde, bestehen diese für nicht-traumatologische, also konservative und kritisch kranke Patienten nicht. Für Traumapatienten gibt es:
- eine S3 Leitlinie „Polytrauma und Schwerverletzten-Behandlung“
- eine Weißbuch der DGU zur Ausstattung, Struktur, Personal und Organisation
- ein TraumaNetzwerk der DGU
- ein bundesweites Register (TraumaRegister DGU)
Aber auch nicht-traumatologisch kritisch kranke Patienten kommen in Deutschland, und dies überall und zur jeden Zeit, in Krankenhäuser zur Aufnahme. Leider besteht hier nicht in vergleichbarer Art und Weise eine Versorgungsstruktur wie für Traumapatienten. Auch gibt es bisher keine bundesweite Dokumentation der Versorgung dieser Patienten.
Ziel der OBSERvE (Observation of critically ill patients in the resuscitation room of the Emergency Department)-Studie war es daher erstmalig in Deutschland Daten zur Schockraumversorgung von nicht-traumatologisch kritisch kranken Patienten zu evaluieren. Die OBSERvE-Studie sollte daher erste Antworten auf die IST-Situationn folgender Aspekte zu finden:
- Epidemiologie
- Ätiologie der zugrundeliegenden Erkrankung/Problematik
- prähospitale und innerklinische Management
- zeitlicher Verlauf der Schockraumversorgung
- Behandlungsergebnis
Die OBSERvE-Studie wurde als prospektive monozentrische Beobachtungsstudie konzipiert, die über einen einjährigen Evaluationszeitraum (September 2014-August 2015) in einer universitären Notaufnahme die konservative Schockraumversorgunng erfassen sollte. Alle Patienten im Alter >17 Jahre ohne primär erkennbares Trauma wurden unter zuvor definierter Aufnahmekriterien einer Schockraumversorgung zugeführt und die Versorgung anonymisierten evaluiert. Patienten mit einem ST-Hebungsinfarkt oder einem Schlaganfall und stabilen Vitalfunktionen (kein ABC-Problem) wurden dem Konzept und lokalen Vereinbarungen im Herzinfarkt- oder Schlaganfallnetzwerks im Bypass am Schockraum vorbeigeschleust und direkt der entsprechenden Intervention zugeführt.
Im o.g. Beobachtungszeitraum wurden binnen einen Jahres 34.303 Patienten in der Zentralen Notaufnahme vorstellig und behandelt. Von diesen Patienten wurden 532 (1,55%) als nicht-traumatologisch kritisch kranke Patienten im Schockraum behandelt (männliches Geschlecht: 58,3%, Durchschnittsalter: 67 Jahre).
Verteilung der Problematik gemäß des ABCDE-Schema:
- A: 3,8%,
- B: 26,5%,
- C: 35,5%,
- D: 33,3%,
- E: 0,9%.
Hauptdiagnosen aus folgenden betroffenen Organsystemen:
- cardiovaskulär: 32%,
- zentralnervös: 31%,
- pulmonal: 18%,
- abdominell: 4,3%
- septisch: 10,2%
- sonstige: 2,4%.
Kardiopulmonale Reanimationen: Insgesamt wurden bei 112 Patienten eine kardiopulmonale Reanimation durchgeführt, davon in 99 (18,6%) Fällen nach einem prähospitalen Herzkreislaufstillstand; 13 Patienten erlitten im Schockraum einen Herzkreislaufstillstand. Von den Patienten mit prähospitalen Herzkreislaufstillstand wurden 64% noch unter laufenden Reanimationmaßnahmen und 36% im ROSC der Schockraumversorgung zugeführt.
Maßnahmen während der Schockraumversorgung aller Patienten:
- 12-Kanal-EKG: 87%
- Labor: 93%
- innerklinisches Atemwegsmanagement: 28% (inkl prähospitaler Atemwegssicherung: 57%)
- nicht-invasive oder invasive Beatmung: 73%
- Katecholamine: 24%
- invasive arterielle Blutdruckmessung: 58%
- Echokardiographie: 28%
- Röntgenthorax: 43%
- Großgerätebildgebung (CT und MRT): 63%
Behandlungsergebnis: 4,1% aller Patienten verstarben noch während der Schockraumphase. 84,5% der Patienten wurden direkt nach der Schockraumversorgung einer Intensivstation zugeführt, 13,3% erhielten zunächst eine Intervention unter Nutzung der Krankenhausstruktur (z.B. Operation, Herzkatheter). Die 30-Tagesletalität der in die OBSERvE-Studie eingeschlossenen Patienten lag bei 34,4%. Patienten mit vs. ohne prähospitaler oder innerklinischer Reanimationsereignisse im Schockraum wiesen eine 30-Tagesletalität von 72,3% vs. 24,0% auf.
Wichtige Erkenntnisse: Die OBSERvE-Studie zeigt aus Sicht der Autoren erstmals den Effekt einer Schockraumversorgung bei kritisch kranken konservativen Patienten anhand der Optimierung der Vitalfunktionen (Surrogatparameter: Blutdruck, Herzfrequenz, pulsoxymetrische Sauerstoffsättigung) mit einer hochsignifikanten Normalisierung der Vitalwerte am Ende der Schockraumversorgung. Damit hat die Versorgung im Schockraum genau dazu geführt, wofür es etabliert wurde: Zur Stabilisierung der Patienten.
Erkenntnisse für Strukturfragen:
- 56% der Patienten trafen außerhalb der Kernarbeitszeit (15:59-7:59 Uhr) im Schockraum ein.
- 82% wurden für die Schockraumversorgung telefonisch aus dem Rettungsdienst.- und Notarztdienst angemeldet (18% trafen nicht-korrekt angemeldet und damit unerwartet ein).
- Durchschnittliche Schockraumverweildauer betrug 34±24 min
- Verzögerungen nach Abschluss der Schockraumversorgung fanden sich in rund 20% aufgrund der Nicht-Verfügbarkeit innerklinischer Ressourcen, damit war ein zusätzliches Zeitintervall von 53±34 min. (0-309 min) im Schockraum der Zentralen Notaufnahme assoziiert. Ursachen: Nicht-Verfügbarkeit eines Intensivbettes (n=70, 68,9%); zusätzliches Versorgungsintervall im Schockraum von 56±50 min (10-265 min.).
Interpretation und Ausblick:
Im vergangenen Jahrzehnt haben sich Zentrale Notaufnahmen immer mehr als zentrale Anlaufstellen in Krankenhäusern entwickelt. Entsprechend kommen in diesen Strukturen neben schwerverletzten Patienten auch kritisch kranke nicht-traumatologische Patienten zur Aufnahme. Hier benötigt es ein konservatives Schockraummanagement. Bisher existieren aber hierzu keine standardisierte Abläufe, Versorgungskonzepte und Handlungsempfehlungen, vergleichbar zu etablierten Konzepten für die Traumaversor gung (z.B. ATLS/ETC). Daher wurde von der selben Arbeitsgruppe bereits das ACILS (Advanced critical ill life support)- Konzept beschrieben und propagiert, um den Erfordernissen konservativer Schockraumpatienten Rechnung zu tragen. Die OBSERvE-Studie mit über 500 eingeschlossenen Patienten ist die bisher größte dieser Art. In dieser Studie konnten die Anforderungen an das Schockraumteam eruiert werden. Auch strukturelle und organisatorische Aspekte sowie wichtige Erkenntnis für die Personalplanung in der Zentrale Notaufnahme werden in der OBSERvE-Studie aufgegriffen. Als Limitation muss der monozentrische Studienansatz aufgefasst werden, da die Bedingungen an einer Lokalisation nicht mit anderen Zentralen Notaufnahmen zwangsläufig vergleichbar sein muss. Eine multizentrische Erhebung und die Definition eines Benchmarks sind die nächsten Schritte.
Schlussfolgerung:
- Nicht-traumatologisch, kritisch kranke Patienten stellen in der Schockraumversorgung eine besondere Herausforderung dar.
- Das Patientenkollektiv weist eine hohe Letalität auf.
- Das behandelte Patientenspektrum „nicht-traumatologischer kritisch kranker Patienten“ konnte in der OBSERvE-Studie erstmals detailliert dargestellt werden.
- Die Ergebnisse der OBSERvE-Studie können zur zukünftigen Personalplanung für das konservative Schockraummanagement zugrundegelegt werden.
- Transsektorelle Forschungsprojekte zur Qualitätssicherung an der Nahtstelle der prähospitalen zur innenklinischen Versorgung sind wichtig und sollten zukünftig weiter ausgebaut werden.
- Notwendig ist die weitere Datenerhebungen im multizentrischen Studienansatz.
Weitere Literatur:
Behringer W, Dodt C, Födisch M et al. (2009) Die ersten Stunden entscheiden. Wir fordern Intensivkompetenz für die Notfallaufnahme! Intensivmedizin 46:235–238
Bernhard M, Hartwig T, Ramshorn-Zimmer A, Mende L et al. (2014) Schockraummanagement kritisch kranker Patienten in der Zentralen Notaufnahme. Intensiv- und Notfallbehandlung 39:93-108
Bernhard M, Ramshorn-Timmer A, Hartwig T et al. (2014) Schockraummanagement kritisch erkrankter Patienten. Anders als beim Trauma? Anaesthesist 63:144-153
Rössler M, Spering C, Schmid O et al. (2017) Patientenversorgung im Schockraum -aktueller Stand. Anesth Intensivmed 85:414-428
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