Immer wieder kommen wir in Notaufnahmen in die Verlegenheit eine Aortendissektion in die differentialdiagnostischen Überlegungen mit aufzunehmen. Und wie bekommt man als Kliniker diese dann vom Tisch, wenn schon der Begriff „Aortendissektion“ gefallen ist? Neue Erkenntnisse zum Vorgehen liefert eine aktuelle Untersuchung aus Circulation:
Nazerian P et al. Diagnostic Accuracy of the Aortic Dissection Detection Risk Score Plus D-Dimer for Acute Aortic Syndromes: The ADvISED Prospective Multicenter Study. Circulation 2017; 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029457 Clinical Trial Registration
Die akute Aortendissektion ist eine sehr seltene aber lebensbedrohliche kardiovaskuläre Erkrankung mit häufig unspezifischen Symptomen. In diesem Kontext wird daher die Probleme Fehldiagnose und Überdiagnostik immer wieder kritisch diskutiert. D-Dimere werden in strukturierten Diagnosestrategien und Algorithmen zum Ausschluss einer Aortendissektion immer wieder eingesetzt, haben aber für sich alleine keinen abschliessenden Stellenwert. In der Medizin wird daher in entsprechend Fällen eine Vortestwahrscheinlichkeit eingeführt, um die Treffsicherheit, Sicherheit und Effektivität weiter zu erhöhen.
In der multizentrischen prospektiven Beobachtungsstudie „ADvISED“ wurden in 6 Krankenhäuser in 4 Ländern zwischen 2014-2016 alle konsekutive Patienten in der Notaufnahme
- mit ≥ einem der folgenden Symptome: Brust-/Bauch- oder Rückenschmerzen, Synkope, Perfusionsdefizit, und
- dem V.a. eine Aortendissektion als Differentialdiagnose eingeschlossen.
Als Vortestwahrscheinlichkeit wurde der Aortendissektions-Risikoscore mit 0-3 Punkten verwendet (Tab.7 in der ESC Guideline):
Abb: Aortendissektion-Risikoscore nach ESC Guideline, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu281
Die D-Dimere wurden als positiv betrachtet, wenn diese unterhalb einer Grenze von 500 ng/ml waren. Die finale Fallzuordnung wurde nach umfassender Bildgebung, Autopsie, chirurgischer Versorgung oder einem 14-tägigen Follow-up-Intervall vorgenommen.
Insgesamt wurde 1.850 Notaufnahme-Patienten analysiert. Insgesamt wiesen 438 (24%) Patienten 0 Punkte im Aortendissektions-Risikoscore auf, 1.071 (58%) Patienten wiesen 1 Punkt, und 341 (18%) Patienten mehr als 1 Punkt auf.
Von allen untersuchten Patienten hatten letztendlich 241 (13%) eine Aortendissektion: 125 hatten eine Typ A-Dissektion, 53 eine Typ B-Dissektion und 35 wiesen ein intramurales Hämatoma auf. 18 Patienten wiese eine Aortenruptur auf und 10 eine penetrierendes Aortenulkus.
- Ein positiver D-Dimer-Test hatte eine Sensitivität von 96,7% (95% CI: 93,6-98,6%) und eine Spezifität von 64% (95% CI 61,6-66,4%) für das Vorliegen einer Aortendissektion. Letztendlich hatten 8 von 241 Patienten mit einer Aortendissektion eines negativen D-Diemer-Test (3,3%).
- Bei 294 Patienten mit der Konstellation
„Aortendissektions-Risikoscore: 0 Punkte + negativen D-Dimer-Test“
wurde eine Aortendissektion beobachtet (Versagensrate: 0,3%; 95% CI: 0,1-1,9%). - Bei 924 Patienten mit der Konstellation
„Aortendissektions-Risikoscore ≤1 Punkte + negativer D-Dimer-Test“
wurden 3 Fälle mit Aortendissektion beobachtet (Versagensrate: 0,3%; 95% CI 0.1-1%).
Letztendlich kann man zusammenfassen, dass
- mit der Rule-Out-Strategie „Aortendissektions-Risikoscore + D-Dimer-Test“ 1 aus 300 Patienten übersehen wird.
- bei einem Aortendissektions-Risikoscore >1 Punkt unabhängig vom D-Dimerewert eine weitere Diagnostik angestrengt werden muss.