Ein Beitrag von PD Dr. J. Knapp, Bern, Schweiz:
Jeder in der Notfallmedizin Tätige kennt das Problem: Einsatzstichwort „Akutes Koronarsyndrom“. Der Patient präsentiert sich mit dem Leitsymptom „Brustschmerzen“.
Ist es einfach nur wieder ein Akutes Koronarsyndrom (ACS)?
Oder vielleicht doch ausnahmsweise mal eine Aortendissektion?
Darf man einfach – wie schon so oft – Heparin und ASS spritzen?
Das Dilemma verschlimmert sich noch, wenn die Zielklinik für das ACS eine andere ist wie für die Aortendissektion. Welche Möglichkeiten hat also der prähospital tätige Notarzt mit seinen begrenzten diagnostischen Möglichkeiten, zwischen diesen beiden Krankheitsbildern zu unterscheiden?
Anamnese: Ganz entscheidend ist – wie immer – die fundierte Anamneseerhebung. Dabei kommt es v.a. auf diese 3 Fragen an:
- Wie ist die Qualität des Schmerzes?
- Wohin strahlt der Schmerz aus?
- Wie war die Intensität des Schmerzes zu Beginn?
Wie wichtig und hilfreich diese 3 Fragen sind zeigt eine retrospektive Auswertung der Anamnesebögen von 83 konsekutiven Patienten, bei denen letztlich eine Aortendissektion diagnostiziert wurde:
Rosman HS et al: Quality of history taking in patients with aortic dissection. Chest 1998
Wenn alle 3 Fragen gestellt wurden – dies war bei 33 Patienten der Fall -, wurde vom behandelnden Arzt die Diagnose „Aortendissektion“ bei 30 dieser Patienten (91%) schon zu diesem Zeitpunkt korrekt vermutet. Wenn dagegen keine, nur eine oder zwei dieser Fragen gestellt wurden, konnte der Arzt nur bei 22 von 45 Patienten (49%) die Verdachtsdiagnose schon nach der Anamnese korrekt stellen. Es sollte darauf hingewiesen werden, dass sich 5 Patienten mit Aortendissektion in dieser Untersuchung ohne Schmerzen präsentierten und daher nicht ausgewertet werden konnten bzw. mit diesen drei Fragen gar keine Möglichkeit bestand diese Patienten zu detektieren. Eine schmerzfreie Aortendissektion ist mit bei 5 aus 83 allerdings eher selten. In großen Registerstudien haben 96% aller Dissektionspatienten Brust- oder Bauchschmerzen, allerdings nicht immer genau zu dem Zeitpunkt, zu dem sich die Patienten präsentieren. Anmerkung: Maximalwert: in einer japanischen Register-Studie 17% der Patienten ohne Schmerzen.
Klinischer Hinweis: Ein plötzlicher, schlagartiger, scharfer, eventuell sogar als „reißend“ beschriebener Schmerzbeginn spricht für eine Aortendissektion.
Merke: so wie Patienten den Vernichtungskopfschmerz bei der SAB beschreiben, werden oft auch die Qualität und der Beginn des Schmerzes bei der Dissektion geschildert.
Hagan PG et al.: The international registry of acute aortic dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000
- bei 85% aller Dissektionspatienten: ganz plötzlicher Schmerzbeginn
- bei 91%: schwerer oder schlimmster jemals verspürter Schmerz
- bei 64% scharfer Schmerz
- bei 51% reißender Schmerz
Wichtig in der Anamnese auch die Frage: Gibt es Symptome außer dem Brustschmerz? Gibt der Patient Symptome außerhalb des Brustkorbs an? Danach muss bei den meisten Patienten explizit gefragt werden! Merkspruch: „Brustschmerz plus 1?“.
- Gibt es aktuell oder unmittelbar zurückliegend (z.B. am Vortag) neurologische Symptome? Hierunter fallen: Synkope, Parästhesien, Lähmungen der Beine, Zeichen eines Schlaganfalls/einer TIA (z.B. Hemiplegie/-parese, Aphasie)?
Umgekehrt muss übrigens auch bei allen Patienten, die sich mit solchen Beschwerden präsentieren, immer auch explizit nach einem Brustschmerzereignis gefragt werden! - Gibt der Patient Bauch- oder Rückenschmerzen oder Schmerzen in den Beinen an, die nicht problemlos anderweitig erklärt werden können?
- Kardiochirurgischer Eingriff in der Anamnese?
- Aortendissektion in der Familie bekannt?
- Kokainabusus? Bei bis zu 37% aller Patienten, die akut wegen einer Aortendissektion aufgenommen werden, war anamnestisch ein Kokainkonsum innerhalb von 12 Stunden vor dem Symptombeginn zu eruieren. (Hsue PY et al.: Acute aortic dissection related to crack cocaine. Circulation 2002)
12-Kanal-EKG:
- bei Dissektion in 31% unauffällig,
- in 41% unspezifische ST-Strecken- oder T-Wellenveränderungen,
- in 25% Ischämiezeichen. (Hagan PG et al.: The international registry of acute aortic dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000)
Hilft also nicht viel weiter!
Auskultation oder – falls prähospital verfügbar – transthorakale Echokardiografie:
- neu aufgetretene Aortenklappeninsuffizienz oder
- bei suprasternaler Anlotung Dissektionsmembran sichtbar?
körperliche Untersuchung:
- nur 15% der Dissektionspatienten haben die „berühmte“ Blutdruckdifferenz. D.h. das Fehlen einer Blutdruckdifferenz schließt eine Aortendissektion keinesfalls aus, umgekehrt: Brustschmerz plus tastbare (!) Blutdruckdifferenz ist ein starker Hinweis auf eine Dissektion.
Anmerkung: eine geringe Blutdruckdifferenz zwischen beiden Armen von 10-15 mmHg ist nicht pathologisch. - insbesondere bei jungen Patienten: Hinweise für ein Marfan-Syndrom? 50% der Patienten mit einer Aortendissektion im Alter <40 Jahre haben Marfan
Link zum IRAD-Register: http://www.iradonline.org/irad.html
Leipzig, 20-22.10.2017, Programm, weitere Informationen und Anmeldung unter: LINK
scherzfreie Aortendissektion ist mit bei 5 aus 83 allerdings eher selten.
Ich finde die scherzfreie Aortendissektion eher traurig ;-))
Wir finden es gar nicht traurig, dass sooo alte Beiträge noch sooo aufmerksam gelesen werden ;-))