Koma unbekannter Ätiologie: Klappe die „2.“

Erst kürzlich hatten wir auf news-papers.eu auf eine Berliner Untersuchung zur Abklärung eines unklaren Koma in der Notaufnahme hingewiesen:

Abklärung des unklaren Komas in der Notaufnahme

Nun legt die gleiche Arbeitsgruppe noch einmal nach:

Lutz M et al. The accuracy of initial diagnoses in coma: an observational study in 835 patients with non-traumatic disorder of consciousness. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine (2021) 29:15 (PDF)

Das Management von Patienten mit Koma unbekannter Ätiologie ist eine große Herausforderung in den meisten Notaufnahmen. Das Koma unbekannter Ätiologie ist mit einer hohen Mortalität und einer Vielzahl von Pathologien verbunden, die eine differenzierte Therapie erfordern. Eine Verdachtsdiagnose, die von prähospitalen Notfallversorgern gestellt wird, bestimmt oft den ersten Zugang zu diesen Patienten. Das Ziel der vorliegenden Untersuchung ist es, die Genauigkeit und den Wert der initialen diagnostischen Hypothese bei Patienten mit Koma unbekannter Ätiologie zu bestimmen.

Methodik

  • prospektive Erfassung konsekutive aller Notaufnahmepatienten mit Koma unbekannter Ätiologie
  • Erfassung der prähospitalen Rettungsdienst (RD)- und Notarztdiagnose
  • Dabei wurden dann eine Einteilung nach folgender Klassifikation vorgenommen:
    • I) akute primäre Hirnläsionen,
    • II) primäre Hirnpathologien ohne akute Läsionen
    • III) Pathologien, die das Gehirn sekundär betroffen haben.
  • Vergleich der RD/Notarzt- und Enddiagnosen mit prozentualer Übereinstimmung und Cohen’s Kappa einschließlich Subgruppenanalysen

Ergebnisse:

  • Insgesamt stimmten RD/Notarzt- und Enddiagnosen bei 62% der 835 eingeschlossenen Patienten überein.
  • Cohen’s Kappa zeigte einen Wert von κ = 0,415 (95% CI 0,361-0,469, p < 0,005).
  • Kein relevanter Unterschied in der diagnostischen Genauigkeit zwischen Notfallsanitätern und Notärzten.
  • RD/Notarztdiagnosen interagierten nicht signifikant mit der innenklinischen Mortalität (z.B. OR 0,982, 95% CI 0,518-1,836)
  • Endgültige Diagnosen interagierten stark mit der innenklinischen Mortalität (z.B. Klasse I: OR 5,425, 95% CI 3,409-8,633).

Schlussfolgerung:

  • Beim Koma unbekannter Ätiologie ist die RD/Notarztdiagnose zunächst unzuverlässig, unabhängig von der Qualifikation der verschiedenen prähospitalen Leistungserbringer.
  • Die RD/Notarztdiagnose ist kein geeignetes Entscheidungsinstrument, da sie weder die endgültige Diagnose ausreichend vorhersagt noch den besonders kritischen komatösen Patienten erkennt.
  • Um das Risiko einer Fehleinschätzung und einer unnötig verzögerten Therapie zu vermeiden, plädieren die Autoren für ein standardisiertes diagnostisches Workup für alle Patienten mit Koma unbekannter Ätiologie, das allein durch das Notfallsymptom und nicht durch eine RD/Notarztdiagnose ausgelöst werden sollte.

Kurzum: Die Zubringen des Patienten mit Koma unbekannter Ätiologie in eine Notaufnahme unter Stabilisierung der Virtalfunktionen und zur Verfügung Stellung möglichst vieler prähospital erzielbarer Informationen ist essentiell. Dann muss in der Notaufnahme unter Berücksichtigung eines Workup die finale Diagnose eruiert und gesichert werden.

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