Ein Gastbeitrag von Marius Münch, Ulm Hypotension nach Einleitung einer Allgemeinanästhesie ist ein häufiges Problem und wird mit einem erhöhten Risiko für Endorganschäden assoziiert. Neben unveränderlichen Risikofaktoren, wie höherem Alter, männlichem Geschlecht oder einem hohen Wert in der Klassifikation der American Society of Anaesthesiologists (ASA) ist vor allem die vasodilatierende Wirkung der verabreichten Anästhetika hauptverantwortlich für diesen Effekt.
In früheren Studien der Arbeitsgruppe um Thomsen et al. konnte bereits gezeigt werden, dass eine kontinuierliche Blutdruckmessung, im Vergleich zur intermittierenden Blutdruckmessung, das Risiko einer Hypotension nach der Einleitung reduzieren kann.
Nun haben die Kollegen versucht, Hypotonien mit Hilfe eines Maßnahmenpaketes weiter zu reduzieren.
Thomsen, Kristen K. et al.
A bundle to prevent postinduction hypotension in high-risk noncardiac surgery patients: the ZERO-HYPOTENSION single-arm interventional proof-of-concept study
Ziel war es, die Dauer und Schwere der hypotonen Phasen nach Einleitung einer Allgemeinanästhesie und die Wirksamkeit des Maßnahmenpaketes zu evaluieren.
Methodik:
Die prospektive Single-Arm-Interventionsstudie um Thomsen et al. wurde am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf durchgeführt. Im Zeitraum März bis August 2023 wurden 120 Patient:innen für die Studie rekrutiert, von denen 107 in die finale Analyse eingeschlossen wurden. Das mediane Alter betrug 73 Jahre.
Der Beobachtungszeitraum umfasste die ersten 15 Minuten nach der Gabe des Opioids. Der primäre Endpunkt war der absolute Blutdruckabfall und die Dauer dieses Abfalls, dargestellt als area under the curve (AUC), unterhalb eines mittleren arteriellen Drucks (MAP) von 65 mmHg.
Das Maßnahmenpaket umfasste die ultraschallgesteuerte Anlage einer kontinuierlichen Blutdruckmessung in der Arteria radialis vor Einleitung der Narkose, die Festlegung der Alarmgrenze auf einen MAP von 75 mmHg und das Vorbereiten und Anschließen einer Spritzenpumpe mit Noradrenalin. Propofol wurde erst nach klinisch sichtbaren Effekt des Opioids und über einen Zeitraum von 90 Sekunden appliziert. Patient:innen unter 55 Jahren erhielten 1,5 mg/kg Körpergewicht Propofol, während Patient:innen ab 55 Jahren 1 mg/kg Körpergewicht erhielten. Fiel der MAP unter 75 mmHg, wurde mit der Applikation von Noradrenalin begonnen, um einen Ziel-MAP von 65 mmHg zu erreichen.
Einschlusskriterien:
● elektive, nicht-kardiochirurgische Operation
● Durchführung einer Allgemeinanästhesie
● Alter ≥ 45 Jahre
● ASA-Klassifikation ≥ III
Ausschlusskriterien:
● Notfall-oder Transplantationschirurgie
● Zustand nach Transplantation
● Sepsis
● Schwangerschaft
● Kontraindikationen gegen Propofol
● geplante rapid sequence induction (RSI) oder fiberoptische Intubation
Ergebnis:
Durch Anwendung des Maßnahmenpaketes war das Auftreten von Hypotonien nach Narkoseinduktion minimal: Die mediane Fläche der AUC unter einem MAP von 65 mmHg innerhalb der ersten 15 Minuten betrug lediglich 0,1 mmHg x min. Zwar zeigten 51 % der Patient:innen kurzzeitig einzelne MAP-Werte unter 65 mmHg, jedoch hatten nur 15 % eine Hypotonie von mindestens einer Minute Dauer. Schwere Blutdruckabfälle unter 50 mmHg waren selten (12 %) und traten nur bei einem Patienten länger als eine Minute auf. Relevante hypertensive Phasen wurden nicht beobachtet. Die mittlere kumulative Noradrenalin-Dosis lag bei 1,4 μg/kg.
Diskussion:
Unter Einsatz des dargestellten Maßnahmenpakets war das Auftreten relevanter Hypotonien minimal. Zwar zeigte sich bei 51 % der Patient:innen einzelne MAP-Werte unter 65 mmHg, diese Episoden waren meist sehr kurz. Im Vergleich zur früheren AWAKE-Studie deutet der Einsatz kombinierter Maßnahmen auf eine größere Wirksamkeit hin als die alleinige kontinuierliche Blutdruckmessung. Durch das Fehlen einer Kontrollgruppe kann dieser Effekt jedoch nicht eindeutig belegt werden. Zudem bleibt unklar, welchen Beitrag die einzelnen Maßnahmen zur Prävention relevanter Hypotonien leisten.
Die frühzeitige Therapie mit Noradrenalin führte kaum zu hypertensiven Entgleisungen; die durchschnittlich verabreichte Dosis war niedrig und schien kurzfristig sicher zu sein. Langzeitergebnisse zum Outcome liegen jedoch nicht vor. Die Maßnahmen zielten alle primär auf die Behebung der durch Vasodilatation verursachten Hypotonie ab, während andere Ursachen nicht adressiert wurden. Darüber hinaus besitzt das Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf eine hohe Forschungsexpertise auf diesem Gebiet, sodass die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf andere Zentren erst noch geprüft werden muss. Randomisierte kontrollierte Studien sind erforderlich, um die Ergebnisse dieser Studie weiter zu erhärten und den Effekt der einzelnen Maßnahmen differenziert darzustellen.