Abklärung des unklaren Komas in der Notaufnahme

Hirn
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Vigilanzminderung (tiefe Somnolenz, Sopor oder Koma) ist eine häufig abzuklärendes Leitsymptom in der Notaufnahme. Wichtig ist die Abgrenzung zu einem Trauma oder eine kardiale Ursache, trifft beides nicht zu, liegt ein „coma of unknown etiology“ (CUE) vor. Braun et al. haben sich diesem Thema angenommen:

Braun M et al. Koma unklarer Genese – Versorgung in der Notaufnahme. DGNeurologie 2020; 3: 415-419

Begriffsdefinition:

  • Koma ist ein unspezifisches Leitsymptom und keine Diagnose
  • eine rasche und vollständige diagnostische Abklärung ist erforderlich ist, um eine zielgerichtete und häufig lebensrettende Therapie initiiert zu können
  • Koma ist mit einer hohen durchschnittlichen Letalität assoziiert, die höher ist als für Polytrauma, Herzinfarkt oder Schlaganfall (25–50% in verschiedenen Studien)

Häufigkeit:

  • 5-9 % aller Notaufnahmepatienten weisen eine quantitative Bewusstseinsstörung auf
  • bis zu 2% der Patienten sind bei der Ankunft in der Notaufnahme komatös, bei erhaltener Herz-Kreislauf-Funktion
  • im Krankenhaus der Maximalversorgung besteht ein Verhältnis von 4:1 Schlaganfall: Koma

Ursachen:

  • Neurologische und neurochirurgische Diagnosen
    (primäre ZNS-Schädigungen): >60 % , Mortalität bis 50%

    • Epilepsie 23%
    • intrakranielle Blutungen 21%
    • Ischämie 10%
    • psychiatrische Ursache 3% (psychogenes „Pseudokoma“)
    • Inflammation 2%
    • Raumfordernder Tumor 2%
    • neurodegenerativ 1%
    • andere 1%
  • sonstige konservative Erkrankungen
    (sekundäre ZNS-Affektionen): >30 % , Mortalität bis 15%

    • Intoxikationen 18%
    • metabolische/homöostatische Ursache 6%
    • kardinale/pulmonale Ursache 6%
    • septische Encephalopathie 3%
    • anderes 3%
    • chirurgischer Notfall 1%
  • bei über 30% liegen mehrere die Bewusstseinsstörung erklärende Pathologien vor
  • Vorinformationen:
    • Auffindeort und Verlauf der Bewusstseinsstörung
    • Fremdinformationen abfragen und Rettungsdienst befragen
  • Notarztdiensgnosen bei Koma sind unzuverlässig (Diagnosekorrektheit rund 50%), daher sollte Koma unabhängig von der Verdachtsdiagnose in einer Klinik der Maximalversorgung versorgt werden

Die Daten stammen aus:

Schmidt WU, Ploner CJ, Lutz M, Möckel T, Lindner T, Braun M (2019) Causes of brain dysfunction in acute coma: a cohort study of 1027 patients in the emergency department. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 27:101

Vorgehen in der Notaufnahme:

  • Stabilisierung der Vitalfunktionen (Monitoring: Herzfrequenz, Blutdruck, Sättigung, Temperatur)
  • 12-Kanal-EKG
  • Laborabnahme (Elektrolyte, Blutbild, Entzündung, Leber, Nieren, Gerinnung, Schilddrüse, Myokardinfarkt, Alkoholspiegel)
  • Blutgasanalyse (Blutzucker, pH, Laktat, Blutgase in der arteriellen Probe)
  • Urintestung (Infektion- und Toxscreening), ggf. Blasenkatheter
  • ggf. Röntgenthorax
  • neurologische Untersuchung
    • Wachheit
    • Pupillenfunktion
    • Okulomotorik
    • Kornealreflex
    • Vestibülokulärer Reflex
    • Tonusprüfung
    • Motorikprüfung
    • Muskeleigener Babinskireflex
    • cave: bei Meningitis kann Meningismus bei tiefen Koma fehlen
  • Bildgebung: CCT und CTA
  • ggf. Lumbalpunktion
  • Weiterversorgung auf einer bedarfsadaptierten Station (häufig Intensivstation)
  • ggf. EEG

Nicht im Artikel enthalten, zur Abklärung der hepatischen Enzephalopathie aber essentiell, ist die Bestimmung des Ammoniak.

Therapiemassnahmen:

  • symptomatisch: Stabilisierung der Vitalfunktionen (inkl. Intubation und Beatmet wenn indiziert)
  • Thiaminsubstitution (v.a. bei Alkoholintoxikation)
  • Antagonisierung mit Flumazenil bei Benzodiazepinintoxikation oder mit Naloxon bei Opiatintoxikation
  • und andere

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