TXA bei SHT? – die Dritte….

TXA

Ein Beitrag von PD Dr. Jürgen Knapp, Bern/Schweiz: 

Nach den heiß diskutierten Ergebnissen der CRASH-3-Studie zum Nutzen der Tranexamsäure (TXA) von vor 1 Jahr und den im September 2020 veröffentlichten Daten von Rowell et al., die keinen Vorteil durch die Gabe von TXA bei Schädel-Hirn-Trauma (SHT)-Patienten fand, liegen uns nun die Ergebnisse einer weiteren großen Studie zu diesem Thema aus den Niederlanden vor.

The CRASH-3 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a andomized, placebo-controlled trial. Lancet 2019;
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32233-0

CRASH-3: TXA jetzt beim SHT ?

Rowell SE et al. Effect of Out-of-Hospital Tranexamic Acid vs Placebo on 6-Month Functional Neurologic Outcomes in Patients With Moderate or Severe Traumatic Brain Injury. JAMA 2020; 324:961-74;
doi:10.1001/jama.2020.8958

 

TXA bei SHT? – Die Fortsetzung…

 

aktuelle Studie:

Bossers SM et al. Association Between Prehospital Tranexamic Acid Administration and Outcomes of Severe Traumatic Brain Injury. JAMA Neurology 2020, online
doi:10.1001/jamaneurol.2020.4596

Methodik:

  • Multicenterstudie aus den 4 niederländischen RTH-Standorten
  • retrospektive Analyse der prospektiv im Prehospital Registry of Outcome, Treatments and Epidemiology of Cerebral Trauma (BRAIN-PROTECT) erfassten Daten von SHT-Patienten
  • Untersuchungszeitraum: Februar 2012 bis Dezember 2017, Follow-up 1 Jahr nach dem Trauma
  • eingeschlossen wurden Patienten, die prähospital mit der Verdachtsdiagnose eines schweren SHT behandelt wurden, d.h. GCS ≤8 mit einem Traumamechanismus oder klinischen Befunden, die auf ein SHT schließen lassen (n=2.589)
  • ausgeschlossen wurden Patienten, die nicht an eines der 5 teilnehmenden Zentren transportiert wurden (n=472) und prähospital reanimationspflichtige Patienten (n=291)
  • somit verblieben 1.827 (71%) der Patienten für die Analyse
  • innerklinisch bestätigt wurde das SHT bei 1.375 Patienten, ein bestätigtes isoliertes SHT lag bei 719 Patienten vor
  • für die Analyse unterschieden wurden SHT-Patienten, die prähospital TXA erhalten haben (n=691), und Patienten, die kein TXA bekamen (n=1.134)
  • primärer Outcome-Parameter: 30-Tage-Sterblichkeit
  • sekundäre Outcome-Parameter: Sterblichkeit nach 1 Jahr, funktionelles neurologisches Behandlungsergebnis bei Krankenhausentlassung (gemessen anhand des Glasgow Outcome Scale, GOS) und Dauer des Krankenhausaufenthalts

Ergebnisse:

  • medianes Alter: 45 Jahre (IQR: 23-65)
  • medianer injury severity score (ISS): 26 (IQR: 18-34)
  • medianer initialer GCS: 4 (IQR: 3-7)
  • 615 der TXA-Patienten (90%) erhielten 1 g TXA, 4 Patienten erhielten >2 g TXA und 27 Patienten <1 g TXA (die meisten davon Kinder)
  • odds ratio (OR), innerhalb von 30 Tagen nach dem Trauma zu versterben, bei den mit TXA behandelten Patienten in einer unangepassten Analyse: 1,34 (95%-Konfidenzintervall: 1,16-1,55, p<0,001)
  • die Sterblichkeit von Traumapatienten wird durch zahlreiche Faktoren beeinflusst, die, da es sich ja hier nicht um eine randomisiert kontrollierte Studie handelt, natürlich im Rahmen der statistischen Analyse berücksichtigt werden müssen.
  • nach angepasster Analyse unter Berücksichtigung dieser weiteren beeinflussenden Faktoren (Alter, Geschlecht, Verletzungsschwere gemessen anhand des ISS, Vitalparameter bei Eintreffen der HEMS-Crew, initialer GCS, Traumamechanismus, operationelle Daten (z.B. Entfernung des Unfallorts vom Traumazentrum) und gesundheitlicher Zustand der Patienten vor dem Trauma, Einnahme von Antikoagulanzien) durch eine multivariante logistische Regressionsanalyse war kein Unterschied der 30-Tage-Sterblichkeit zwischen den beiden Patientengruppen mehr zu erkennen: OR 1,18 (95%-KI: 0,7-1,90; p=0,51)
  • wenn man nur die angepasste Analyse der 30-Tage-Sterblichkeit der Patienten betrachtet, die ein isoliertes SHT erlitten haben, findet man für die mit TXA behandelten Patienten eine deutliche erhöhte OR für die 30-Tage-Sterblichkeit: 4,49 (95%-KI: 1,57-12,87; p=0,005)
  • die angepasste Analyse zeigte auch für die 1-Jahres-Sterblichkeit der Patienten mit isoliertem SHT, die mit TXA behandelt wurden, ein deutlich erhöhtes Risiko: OR 3,31 (95%-KI: 1,20-9,16; p=0,02)
  • die anderen sekundären Outcome-Parameter unterschieden sich in der angepassten Analyse nicht signifikant

Fazit für die Praxis:

  • nach den Ergebnissen der beiden großen randomisierten Studien zum Einsatz von TXA beim isolierten SHT, die keinen relevanten Nutzen zeigen konnten, weist diese niederländische Kohortenstudie nun beim isolierten SHT sogar eine deutlich erhöhte Sterblichkeit nach 30 Tagen sowie 1 Jahr nach.
  • TXA hat also sicher ihren Platz beim (mutmaßlich blutenden) Patienten im hämorrhagischen Schock
  • beim isolierten SHT scheint TXA dagegen nicht indiziert

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