Atemwegssicherung unter Reanimation doch nicht so einfach…

Gemeinhin wird angenommen, dass die Atemwegssicherung unter Reanimation einfacher sei. Häufig wird in diesem Zusammenhang eine Arbeit von Hubble zitiert, die in einer Metaanalyse mit mehr als 54.000 Patienten für den US-amerikanischen Rettungsdienst einen höheren Intubationserfolg in der Reanimationssituation beschreibt, als bei Nicht-Reanimationspatienten (91,2 % vs. 70,4 %).

Hossfeld, B., et al. First pass success of tracheal intubation using the C-MAC PM videolaryngoscope as first-line device in prehospital cardiac arrest compared with other emergencies. European Journal of Anaesthesiology (2020), Publish Ahead of Print, 1–7. http://doi.org/10.1097/EJA.0000000000001286

Anhand dieser Daten könnte man tatsächlich den Eindruck gewinnen, dass die Intubation eines zu Reanimierenden einfacher sei. Allerdings wurde hier nicht-ärztliches Personal (Paramedics) betrachtet, welches in der Regel weniger routiniert in der endotrachealen Intubation ist und häufig zwar Sedativa, aber keine Narkotika inkl. Muskelrelaxanzien verwenden darf, wodurch sich die Intubationsbedingungen eines Patienten, der sich nicht in einer Reanimationssituation befindet und noch Abwehr oder Würgereiz zeigt, entscheidend schwieriger darstellen können.

Methode

Um die Atemwegssicherung bei Reanimationspatienten und Nicht-Reanimationspatienten durch in der Atemwegssicherung erfahrene Anästhesisten zu vergleichen, wurden die entsprechenden Gruppen an einem deutschen Rettungshubschrauber-(RTH)-standort betrachtet.

In einem Beobachtungszeitraum von 5/09 bis 7/18 wurden aus 13.575 versorgten Notfallpatienten 1.006 in die Studie eingeschlossen, die im Rahmen der prähospitalen Notfallversorgung eine Atemwegssicherung erhalten hatten.

Die Indikation zur Atemwegssicherung wurde dabei durch den RTH-Notarzt individuell aufgrund des Krankheitsbildes, Verletzungsmusters oder einsatzspezifischer Gegebenheiten unabhängig von der vorliegenden Studie gestellt. Die erhobenen Daten wurden in zwei Patientengruppen unterteilt:

  • CPR-Gruppe – Patienten mit einem Herz-Kreislaufstillstand als Indikation zur Atemwegssicherung
  • non-CPR-Gruppe – Patienten mit anderen Verletzungen oder Erkrankungen als Indikation für die Atemwegssicherung

Primärer Endpunkt war erfolgreiche Atemwegssicherung. Sekundäre Endpunkte waren die Befunde der direkten und indirekten laryngoskopische Sicht nach Cormack und Lehane (C/L), die Zahl der notwendigen Intubationsversuche und die aufgetretenen Komplikationen.

Ergebnisse

In 223 Fällen war die Indikation zur Atemwegssicherung ein Herz-Kreislaufstillstand (CPR-Gruppe; 22,2 %), bei den übrigen 783 bestand eine andere Indikation (non-CPR-Gruppe; 77,8 %).

Ein sicherer Atemweg wurde in allen Fällen erreicht (100 %), wobei die Intubation bei 1002 Patienten erfolgreich war. In jeder Gruppe wurde je einmal eine supraglottische Alternative (Larynxmaske) verwendet und je eine chirurgische Atemwegssicherung in Form einer Koniotomie durchgeführt. Daraus ergibt sich ein Intubationserfolg in der CPR-Gruppe von 99,1 % und in der non-CPR-Gruppe von 99,7 %. Dieser Unterschied ist nicht signifikant.

Patienten im Herz-Kreislaufstillstand (CPR-Gruppe) wurden signifikant häufiger in ungünstiger Lage intubiert als Patienten der non-CPR-Gruppe (20,2 % vs. 3,8 %; P < 0,0001). Eine Absaugung zur Entfernung von Speichel, Blut und Regurgitiertem aus dem Mund-Rachenraum war in der CPR-Gruppe signifikant häufiger notwendig, als im Vergleich zur non-CPR-Gruppe (18,8 % vs. 10,1 %; P = 0,002).

In Bezug auf die laryngoskopische Sicht nach Cormack/Lehane ergab sich in der CPR-Gruppe signifikant häufiger eine klinisch relevante schlechte Sicht im Sinne eines C/L III+IV (CPR vs. non-CPR-Gruppe: 37,2 % vs. 26,7 %; P = 0,0071).

Der FPS lag im Gesamtkollektiv bei 90,0 %, dabei in der CPR-Gruppe bei 84,8 % und der non-CPR-Gruppe bei 91,4 %. Insgesamt war der First pass success somit in der CPR-Gruppe verglichen mit der non-CPR-Gruppe signifikant geringer (84,8 % vs. 91,4 %, P = 0,01). In den logistischen Regressionsanalysen zeigte sich nach Bereinigung von Einflussfaktoren eine um den Faktor 1,7 erhöhte Chance auf einen First pass success in der non-CPR-Gruppe im Vergleich zur CPR-Gruppe (OR: 1,7; CI 1,03 – 2,74) und eine 12-fach höhere Chance auf einen First pass success bei guter laryngoskopischer Einstellbarkeit der Glottisebene (C/L I+II) im Vergleich zu schlechter Einstellbarkeit (C/L III+IV) (OR: 12,6; CI 6,70 – 23,65). Die Notwendigkeit zur Absaugung reduzierte die Wahrscheinlichkeit für einen First pass success signifikant (OR: 0,49; CI 0,28 – 0,85).

Fazit

Mit diesen bei der Atemwegssicherung durch Fachärzte für Anästhesie erhobenen prähospitalen Daten wird deutlich, dass die Intubation im Rahmen einer Reanimation trotz der Verwendung eines Videolaryngoskops mehr Schwierigkeiten bietet, als die Intubation eines narkotisierten Notfallpatienten.

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