Nun zum 4. Teil unserer Reihe zur S3 Leitlinie „Nichtinasvive Beatmung …“, heute zum Thema „Hypoxämische akute respiratorische Insuffizienz anderer Ursache“.
Westhoff M, et al. Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz. S3 Leitlinie AMWF (PDF)
Das wesentliche Ziel der NIV-Behandlung bei hypoxämischen ARI ist die Vergrößerung bzw. Normalisierung der pathologisch reduzierten funktionellen Residualkapazität (FRC). Dabei wird PEEP oder CPAP appliziert zur Vermeidung eines endexpiratorischen Alveolarkollaps. Durch eine zusätzliche inspiratorische Druckunterstützung kann kollabiertes Lungengewebe wieder eröffnet werden.
Die entsprechenden Kernaussagen der S3 Leitlinie lauten:
Immunsuppression: Der Einsatz von CPAP bzw. NIV zur Vermeidung der Intubation und Verbesserung der Oxygenierung bei (hämato-) onkologischen, immunsupprimierten Patienten und bei Patienten mit AIDS und Pneumocystis-Pneumonie kann unter Beachtung der Kontraindikationen und Abbruchkriterien erwogen werden.
Bei immunsupprimierten Patienten kommt der Vermeidung von nosokomialen Infektionen eine besondere Bedeutung zu. Schon eine intermittierende CPAP Behandlung kann eine Intubation vermeiden.
Ambulant erworbene Pneumonie: Bei Patienten mit COPD und schwerer Form der ambulant erworbenen Pneumonie kann ein Therapieversuch mit NIV unter Beachtung der Kontraindikationen und Abbruchkriterien erwogen werden.
Ein NIV-Versagen kann durch ein Ausbleiben der Verbesserung des paO2/FiO2 und des Oxygenierungsindex nach einstündiger Anwendung erkannt werden.
Trauma: CPAP bzw. NIV können nach Trauma mit oder ohne Beteiligung des Thorax bei Hypoxämie auf der Intensivstation eingesetzt werden. NIV ist keine Routinemaßnahme bei Trauma-/Verbrennungspatienten.
Vor dem Hintergrund der vorliegenden und in der S3 Leitlinie zusammengetragenen Studienergebnissen scheint eine NIV bei Traumpatienten mit Hypoxämie trotz adäquater Anlagesie und suffizienter Sauerstoffinsufflation gerechtfertigt. Als Anmerkung – und in der S3 Leitlinie nicht aufgeführt – mag an dieser Stelle gelten, dass ein unter Spontanatmung blander Pneumothorax in einen Spannungspneumothorax unter NIV oder invasiver Beatmung überführt werden kann, hierauf muss der Anwender ganz besonders achten.
ARDS: NIV sollte allenfalls in einem milden Stadium des ARDS und bei ausgewählten Patienten ohne oder mit nur geringgradigen, zusätzlichen Organversagen eingesetzt werden. Der Einsatz sollte spezialisierten Zentren mit Erfahrung im Einsatz der NIV vorbehalten bleiben und ausschließlich unter kontinuierlichem Monitoring und ständiger Intubationsbereitschaft erfolgen.
Hinsichtlich der Indikation ARDS führt NIV zu einer kürzeren Beatmungsdauer, kürzerem ICU-Aufenthalt und einer signifikant niedrigeren Komplikations- und Infektionsrate. Die Versagerquote bei ARDS liegt aber bei 50%. Die S3 Leitlinie bewertet aber den Einsatz der NIV bei ARDS eher zurückhalten und sieht allgemein keine geeignete Indikation für den Einsatz einer NIV.
NIV zur Präoxygenierung
Den Einsatz der NIV zur Präoxygenierung vor endotrachealer Intubation wurde bereits in der S1 Leitlinie „Prähospitale Notfallnarkose beim Erwachsenen“ (PDF) unter Berücksichtigung geeigneter Patienten und Kontraindikationen empfohlen. Mittels NIV zur Präoxygenierung konnte ein doppelt so hoher paO2 und eine höhere Sauerstoffsättigung als in einer Kontrollgruppe ohne NIV ermittelt werden. Darüber hinaus war eine signifikant bessere Oxygenierung in der NIV-Gruppeauch 5 min und 30 min nach der Intubation nachweisbar. Bei Patienten mit hypoxämischer ARI kann daher NIV vor endotrachealer Intubation zur Verbesserung der Präoxygenierung eingesetzt werden. Die Auswirkung der Präoxigenierung mit NIV auf das Behandlungsergebnis bleibt vorerst unklar. Also ein ganz besonders spannendes Feld für die notfallmedizinische Forschung.
Die S3 Leitlinie zur Nicht-invasiven Beatmung hat noch weitere Anteile:
Westhoff M, et al. Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz. S3 Leitlinie AMWF (PDF)
- Schwieriges/prolongiertes Weaning und Postextubationsphase
- perioperative und periinterventionelle Anwendung
- Akute respiratorische Insuffizienz bei Kindern und Jugendlichen
- Palliativmedizin
Hier lohnt sich ein Blick in die S3 Leitlinie (PDF).
Weiterführende Literatur:
- Kumle B, et al. Umgang mit Notfallrespiratoren. Notfallmedizin up2date 2015; 10: 213-221
- Schönhofer B. Nichtinvasive Beatmung beim Patienten mit persistierender Hyperkapnie. Med Klin Intensivmed Notfmed 2015; 110: 182-187
- Westhoff M, et al. Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz. S3 Leitlinie AMWF (PDF)
- Westhoff M, et al. Nicht-invasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz. Pneumologie 2015; 69: 719–756