Neue ESC-Guideline für den STEMI

Ein Beitrag von PD Dr. Jürgen Knapp, Bern/Schweiz:

Was bieten die neuen ESC-Guidelines Neues für die prähospitale Versorgung von STEMI-Patienten?

„Killing your darlings“…von der früher üblichen Therapie Nitro-Spray, Sauerstoff, ASS und Morpin ist nicht mehr viel übrig.

The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC): 2017 ESC Guidelines for themanagement of acutemyocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2017


  • keine routinemäßige Gabe von Sauerstoff, nur bei einer SaO2 von <90% indiziert (AVOID und DETO2X Trials).
  • keine routinemäßige Schmerztherapie mit Morphin

Begründung: Morphin führt zu einer verzögerten Aufnahme der oral verabreichten P2Y12-Inhibitoren.

  • Bei Patienten, bei denen weniger der Thoraxschmerz im Vordergrund steht, sondern die Aufregung und Angst und eine damit verbundene Sympathikusaktivierung und Vasokonstriktion, sollten Benzodiazepine verabreicht werden.
  • auch keine routinemäßige Einsatz von Nitroglyzerin bei STEMI-Patienten (kein Nutzen hinsichtlich Mortalität in der ISIS-4 Studie)
  • möglichst frühzeitige Gabe eines β-Blockers bei hämodynamisch stabilen STEMI Patienten (Klasse IIa). CAVE: Vorsichtig und langsam dosieren. Bei beginnendem kardiogenen Schock, der klinisch noch nicht erkennbar ist, fatale Folgen möglich.
  • 75-250 mg ASS i.v., oft sieht man immer noch die „alten 500 mg“
  • Für die prähospitale Gabe von P2Y12-Hemmern gibt es nach wie vor keine Evidenz. Dennoch empfehlen die Guidelines die möglichst frühe Gabe von Ticagrelor (Brilique®) 180mg oder Prasugrel 60mg (Klasse I Empfehlung).

Anmerkung: Clopidogrel (Plavix®) nur bei elektiver Koronarangiografie oder bei Notfallpatienten mit vorbestehender oraler Antikoagulation (z.B. Marcumar oder NOAK).

  • Heparine: Heparin, 70-100 IU/kg (Klasse I) oder Enoxaparin 0.5mg/kg (Klasse IIa), bei Patienten mit HIT Bivalirudin.
  • Statine: Atorvastatin 80 mg als loading dosis möglichst frühzeitg, aber prähospital bisher nicht untersucht

Links:

3 thoughts on “Neue ESC-Guideline für den STEMI

  1. Bin mit keine „routinemäßige Schmerztherapie mit Morphin“ nicht ganz einverstanden:

    Relief of pain is of paramount importance, not only for comfort reasons
    but because the pain is associated with sympathetic activation,
    which causes vasoconstriction and increases the workload of the
    heart. Titrated intravenous (i.v.) opioids (e.g. morphine) are the analgesics
    most commonly used in this context. However, morphine use
    is associated with a slower uptake, delayed onset of action, and
    diminished effects of oral antiplatelet agents (i.e. clopidogrel, ticagrelor,
    and prasugrel), which may lead to early treatment failure in susceptible
    individuals.61–63
    Es ist immernoch Class IIa Empfehlung. (Besser geht fast nicht)

    Lg Robert

    1. Lieber Robert,

      vielen Dank für Deine Anmerkung. Die Betonung in diesem Satz liegt sicher auf „ROUTINEMÄSSIG“ und daher ist der Satz möglicherweise nicht ganz eindeutig zu verstehen. Für einen Patienten mit starken Schmerzen ist selbstverständlich Morphin indiziert (Klasse IIa). Allerdings bietet Morphin – wenn der Patienten „nur“ über ein thorakales Druckgefühl klagt, um den Patienten zu sedieren, den Patienten vom Stress und der psychischen Belastung abzuschirmen oder „die Vorlast zu reduzieren“ –möglicherweise mehr Nach- als Vorteile. Daher sollte man von der „standardmäßigen“ Gabe (häufig wird Morphin ja in einem Atemzug mit ASS und Heparin genannt) absehen und wirklich nur bei starken Schmerzen eingesetzt werden.

      Herzliche Grüße

      Jürgen Knapp

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