Ein Gastbeitrag vom Jacob Stössel, Ulm Während eines Herz-Kreislauf-Stillstands wird Flüssigkeit in der klinischen Praxis vor allem dann verabreicht, wenn eine Hypovolämie vermutet oder nachgewiesen wird. Gegen eine routinemäßige Flüssigkeitsgabe sprechen jedoch mehrere physiologische Überlegungen. Diskutiert wird insbesondere, dass ein Anstieg des rechtsatrialen Drucks den venösen Rückstrom vermindern und dadurch den koronaren Perfusionsdruck während der Reanimation verschlechtern kann. Auch nach erfolgreicher Reanimation ist die hämodynamische Situation komplex. Myokardiale Dysfunktion, Vasoplegie und Volumenmangel können gleichermaßen zu einer Kreislaufinstabilität beitragen.
Welche Flüssigkeitsart, welches Volumen und welcher Zeitpunkt in dieser Situation klinisch vorteilhaft sind, ist bislang nicht geklärt. Die bisherige klinische Evidenz zeigt keinen belastbaren Vorteil spezifischer Volumenstrategien während der kardiopulmonalen Reanimation oder in der Postreanimationsphase. Die Datenlage ist durch indirekte Vergleichssituationen, methodische Schwächen und eine insgesamt niedrige bis sehr niedrige Evidenzsicherheit begrenzt.
In einer systematischen Übersichtsarbeit und Meta-Analyse wurden nun eine Vielzahl von Studien hinsichtlich der Fragestellung ausgewertet, welche Flüssigkeitstherapie auf Überleben und neurologisches Outcome einen positiven Einfluss hat:
Wittig J, Ohshimo S, Aneman A et al.
Volume therapy for cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis
Studiendesign und Zielsetzung
Untersucht wurden drei klinische Situationen: die Volumentherapie beim nichttraumatischen Herz-Kreislauf-Stillstand während der Reanimation, die Volumentherapie beim traumatischen Herz-Kreislauf-Stillstand sowie die Volumentherapie nach Wiederherstellung eines Spontankreislaufs. Berücksichtigt wurden randomisierte kontrollierte Studien und nicht-randomisierte Vergleichsstudien bei Erwachsenen und Kindern. In die Analyse gingen insgesamt 58 Studien ein, darunter 14 randomisierte Studien mit 4.815 Patientinnen und Patienten sowie 44 Beobachtungsstudien mit 710.118 Patientinnen und Patienten. Die methodische Qualität wurde mit etablierten Instrumenten zur Bias-Bewertung und mit der GRADE-Systematik beurteilt.
Ergebnisse beim nichttraumatischen Herz-Kreislauf-Stillstand
Für den nichttraumatischen Herz-Kreislauf-Stillstand wurden fünf randomisierte Studien eingeschlossen. Untersucht wurden unter anderem hypertones Kochsalz in Kombination mit Hydroxyethylstärke sowie kalte kristalloide Infusionen zur Induktion einer therapeutischen Hypothermie. Die gepoolten Analysen ergaben keinen statistisch signifikanten Vorteil hinsichtlich Überleben bis zur Krankenhausaufnahme, Überleben bis zur Entlassung oder neurologischem Outcome. Auch in einer Studie zum Vergleich einer balancierten kristallinen Lösung mit 0,9%iger Kochsalzlösung zeigten sich keine Unterschiede in den klinischen Endpunkten.
Ergebnisse beim traumatischen Herz-Kreislauf-Stillstand
Für den traumatischen Herz-Kreislauf-Stillstand war die direkte randomisierte Evidenz sehr begrenzt. Verfügbar war lediglich eine Subgruppenanalyse aus einer größeren Studie bei traumaassoziiertem hämorrhagischem Schock. In dieser Analyse zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen der prähospitalen Gabe von Erythrozytenkonzentrat und lyophilisiertem Plasma einerseits und 0,9%iger Kochsalzlösung andererseits. Wegen der kleinen Fallzahl und methodischer Schwächen erlaubt diese Auswertung keine belastbare therapeutische Schlussfolgerung.
Ergebnisse in der Postreanimationsphase
Für die Postreanimationsphase wurden neun randomisierte Studien berücksichtigt. Im Mittelpunkt standen Untersuchungen zu kalten kristallinen Infusionen, die primär zur Hypothermieinduktion eingesetzt wurden. Die Meta-Analysen zeigten weder für das Überleben bis zur Krankenhausentlassung noch für ein günstiges neurologisches Outcome einen signifikanten Unterschied. Auch kleinere Studien zu hypertonen Lösungen sowie zum Vergleich balancierter mit unbalancierten kristallinen Lösungen fanden keinen konsistenten klinischen Vorteil einer bestimmten Strategie.
Aussagekraft der Evidenz
Die Aussagekraft der Ergebnisse ist begrenzt. Die randomisierten Studien wiesen überwiegend ein moderates bis hohes Verzerrungsrisiko auf, die Beobachtungsstudien waren meist schwer oder kritisch biasgefährdet. Ein zentrales methodisches Problem betrifft insbesondere Studien zur Volumentherapie während der Reanimation: Patientinnen und Patienten mit längerer Reanimationsdauer erhalten mit höherer Wahrscheinlichkeit Flüssigkeit, haben aber zugleich eine ungünstigere Prognose. Dieser sogenannte Resuscitation-time-Bias erschwert die Bewertung kausaler Zusammenhänge erheblich. Entsprechend wurde die Sicherheit der Evidenz in allen untersuchten Konstellationen als niedrig bis sehr niedrig eingestuft.
Einordnung der Ergebnisse
Die Übersichtsarbeit liefert keinen Hinweis auf einen generellen Nutzen einer routinemäßigen Volumentherapie während der kardiopulmonalen Reanimation. Ebenso ergibt sich aus den verfügbaren Daten keine Überlegenheit bestimmter Flüssigkeitstypen in der Postreanimationsbehandlung. Bei der Interpretation ist zudem zu berücksichtigen, dass mehrere ältere Studien Interventionen untersucht haben, die heute nur noch eingeschränkt relevant sind, insbesondere Hydroxyethylstärke. Hinzu kommt, dass zahlreiche Studien nicht primär hämodynamische Volumenstrategien prüften, sondern Maßnahmen zur Induktion therapeutischer Hypothermie. Damit sind die Ergebnisse nur eingeschränkt auf die aktuelle klinische Praxis übertragbar.
Konsequenzen für die klinische Praxis
Die vorliegenden Daten stützen keine routinemäßige Flüssigkeitsgabe bei undifferenziertem Herz-Kreislauf-Stillstand. Die Indikation zur Volumentherapie sollte daher weiterhin anhand der klinischen Situation gestellt werden, insbesondere bei Verdacht auf Hypovolämie oder Blutung. Auch in der Postreanimationsphase bleibt die hämodynamische Stabilisierung ein zentrales Therapieziel, ohne dass sich aus der aktuellen Evidenz eine Überlegenheit einer bestimmten Volumenstrategie ableiten ließe. Therapeutische Entscheidungen müssen deshalb weiterhin individuell und am klinischen Befund orientiert getroffen werden.
Fazit
Trotz zahlreicher Publikationen liegt weiterhin keine belastbare Evidenz für einen klinischen Nutzen spezifischer Volumenstrategien während oder nach einem Herz-Kreislauf-Stillstand vor. In den randomisierten Studien ließ sich weder für das Überleben noch für das neurologische Outcome ein signifikanter Vorteil nachweisen. Die verfügbare Evidenz ist durch methodische Schwächen, indirekte Vergleichssituationen und erhebliche Unsicherheit limitiert. Zur Klärung des Stellenwerts der Volumentherapie in der Reanimationsmedizin sind weitere methodisch robuste randomisierte Studien notwendig.