Bewusstseinsstörungen und Koma

Einen sehr guten Artikel zum Thema „Bewusstseinsstörungen“ verfasste Frank Erbguth:

Erbguth F et al. Bewusstseinsstörungen und Koma. Systematik, Differenzialdiagnostik, Management. Dtsch Med Wochenschr 2019; 144: 867–875

Kurze Zusammenfassung: 

  • Rund 10 % der Notaufnahmepatienten besteht das Leitsymptom „unklare Bewusst- seinsstörung“.
  • Prognoseentscheidend ist ein zügiges Management.
  • Ziel ist eine mehrdimensionale strukturierte Vorgehensweise (Anamnese, klinischer Befund und Ergebnissen von Zusatzuntersuchungen).

Besonders bemerkenswert ist, dass Erbguth anführt, dass sich „Als ideale Logistik ein interdisziplinär strukturiertes Vorgehen … im Rahmen eines konservativen „Schockraum- Konzepts“ erweist. s. hierzu auch Post bei news-papers.eu zum konservativen SchockraummanagementDies auch unter Berücksichtigung dessen, dass „nur knapp über die Hälfte der bewusstseinsgestörten Patienten werden mit einer konkreten ätiologischen Einweisungsdiagnose eingeliefert werden, und hiervon wiederum nur knapp über die Hälfte mit der letztendlich gestellten Diagnose übereinstimmten“.

Epidemiologie:

  • ca. 50 % der Fälle eine primär neurologische Ursache (meist zerebrovaskulär),
  • ca. 20 % metabolische Störungen,
  • ca. 15 % eine Intoxikation,
  • ca. 10 % ein posthypoxisches Koma und
  • 5–10% psychiatrische Ursache

Nicht-traumatische Bewusstseinsstörung:

  • primär intrakranielle Erkran- kung (strukturell, funktionell)
    • ischämisch Hirnstamm, kortikal nur bei großen oder bilateralen Ischämien)
    • intrakranielle Blutungen (parenchymatös, subdural)
    • entzündlich (Erreger- oder autoimmunbedingt)
    • epileptisch (konvulsiv, non-konvulsiv)
    • liquorzirkulatorisch (Aufstau)
    • degenerativ (selten akut oder alleinige Ursache)
  • Grunderkrankung mit sekundärer Störung der Hirnfunktion
    • metabolisch-endokrin inkl. Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes
    • toxisch
    • kardiozirkulatorisch
    • hypoxisch
    • septisch

Das muss sich man sich wirklich fragen… : 

  • War tatsächlich kein Trauma im Spiel? Gibt es Hinweise auf Fremd-/oder Selbstverschulden?
  • Bestehen erklärende andere Vorerkrankungen (z. B. metabolische, psychiatrische, Suchterkrankungen, Tumoranamnese, Demenz, bekannte Krampfanfälle)?
  • Bestehen trotz einer suggestiven Ursachenhypothese etwaige konkurrierende Ursachen (z. B. eine Meningitis bei Patienten mit Verdacht auf Alkoholdelir oder eine Basilaristhrombose bei rezidivierenden Hypoglykämien)?
  • Was spricht für eine primäre vs. sekundäre Hirnstörung?
  • Was spricht für eine fokale vs. generalisierte Hirnstörung?
Einordnung der zugrundeliegenden Pathologie:

A) Koma, ohne fokale Symptome, ohne Meningismus: 

  • anoxisch-ischämische und hypoxische Enzephalopathie
  • metabolisch-endokrine und elektrolytbedingte Enzephalopathie
  • Intoxikation
  • Infektion/Sepsis
  • postiktaler Zustand nach konvulsiven Anfällen, im Status bei „dyskognitiven“/„non-konvulsiven“Anfällen

B) Koma, ohne fokale Symptome, mit Meningismus: 

  • Subarachnoidalblutung (SAB)
  • Meningo-Enzephalitis
  • Raumforderung/Blutung o. ä. hintere Schädelgrube

C) Koma, mit fokalen Symptomen:

  • intrazerebrale Blutung, Raumforderung, Hirninfarkt
  • (Meningo-) Enzephalitis mit fokalem Schwerpunkt (z. B. Herpes simplex), Hirnabszess
  • postiktal („Todd’sche Symptomatik“)
  • Hypoglykämie, hyperosmolares Coma diabeticum, urämische und hepatische Enzephalopathie
  • vorbestehende Hirnschädigung/Läsion und unabhängige Komaursache

Labor und Liqour:

  • Routine-Laboranalytik
  • Erweiterungen um
    • metabolisch-endokrinen Parameter bzw.
    • Parameter für elektrolytbedingten Störungen#
    • Intoxikationen

Cave 1: Wernicke-Enzephalopathie bei Thiaminmangel kann nicht einfach „rasch“ delektiert werden. Für eine CO-Intoxikation benötigt man eine entsprechende Blutgassanalyse mit COHb.

Cave 2: Bei nicht hinreichend geklärter Bewusstseinsstörung sind mittels Liquoruntersuchung entzündliche Ursachen oder eine CT-negative SAB auszuschließen.

Diagnostischer Algorithmus in der Notaufnahme mod. nach Erbguth (Dtsch Med Wochenschr 2019; 144: 867–875)

2 thoughts on “Bewusstseinsstörungen und Koma

  1. Wo in der Systematik würde man denn nun die respiratorische Azidose, also die Bewusstseinsstörung Nr. 1 beim COPD-Patienten einordnen? Die ist weder wirklich metabolisch noch primär hypoxisch. In meinem ehemaligen Haus würde ich denken, waren deutlich über 50% der nicht intoxikierten Patienten dieser Gruppe zugehörig, trotz Neurologie im Haus.

    1. Herzlichen Dank für das Feedback. Tatsächlich ist eine Hyperkapnie mit assoziierter respiratorischer Azidose ein häufiger Grund für eine Vigilanzsstörung in der ZNA. Deshalb steht der Punkt pCO2<40 mmHg auch im ersten blauen Kästchen und muss unmittelbar bei Primarevaluation des Patienten bedacht werden.

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