Der Anästhesist prähospital beim SHT

Intubation mit C-MAC PM Christophh22Ein Beitrag von PD Dr. Jürgen Knapp, Bern/Schweiz:

Eine sehr gute Studie zur Bedeutung des sicheren und zügigen Airwaymanagements beim Schädel-Hirn-Trauma wurde ganz aktuell von Pakkanen et al. veröffentlicht.

Pakkanen T et al. Prehospital on-scene anaesthetist treating severe traumatic brain injury patients is associated with lower mortality and better neurological outcome. Scand J Trauma Resus Emerg Med 2019; online first

  • retrospektive Kohortenstudie
  • Finnland, Region Helsinki und Pirkanmaa
  • alle Patienten mit isoliertem schwerem Schädel-Hirn-Trauma (SHT) und einem GCS ≤8
  • direkter Transport ins Level 1-Traumazentrum
  • mehrfach verletzte Patienten wurden ausgeschlossen, ebenso wie sekundär ins Traumazentrum verlegte Patienten
  • Zeitraum 2005 bis 2010 und 2012 bis 2015
    • Anmerkung: in der Region Prikanmaa bestand vor 2011 kein ärztlich besetztes Rettungsmittel, ab 2011 stand ein Notarzt zur Verfügung. Aufgrund der Einführung eines RTH mit Notarzt im Lauf des Jahres 2011 in dieser Region wurde dieses Jahr aus der Evaluation ausgeschlossen
  • in den untersuchten Rettungsdienstbereichen sind alle Notärzte Anästhesisten mit umfassender Erfahrung in prähospitaler Notfallmedizin
  • Outcome-Parameter: Mortalität und neurologisches Behandlungsergebnis (gut mit Glasgow Outcome Scale 4-5 vs. schlecht mit Glasgow Outcome Scale 2-3) 6 Monate nach dem Trauma

 Ergebnisse:

  • insgesamt konnten 651 Patienten hinsichtlich der Mortalität und 634 Patienten hinsichtlich des neurologischen Outcomes ausgewertet werden
  • ein Anästhesist war bei 72% der Patienten beteiligt
  • bei 74% der Patienten fand eine Atemwegssicherung (Endotrachealtubus, SGA oder Krikothyroideotomie) statt
  • bei 97% der Patienten, bei denen ein Anästhesist zur prähospitalen Versorgung zur Verfügung stand, fand eine Atemwegssicherung statt
  • bei 16% der Patienten, die ohne Anästhesist behandelt wurden, fand eine Atemwegssicherung statt
  • Hypoxisch (SpO2 <90%) waren 16% der Patienten am Unfallort und noch 4% bei Schockraumaufnahme
  • Hypotensiv (RR syst. <90 mmHg) waren 3% am Unfallort und 4% bei Schockraumaufnahme
  • die univariante logistische Regressionsanalyse ergab für ein höheres Alter, einen schlechteren GCS und das Fehlen eines Anästhesisten während der prähospitalen Versorgung eine höheres Mortalitätsrisiko:
    • Alter (in Jahren): odds ratio für Mortalität (OR) 1,06, 95%-KI: 1,05-1,07
    • GCS am Einsatzort: OR 0,91, 95%-KI: 0,85-0,96
    • Anästhesist (prähospital nicht anwesend): OR 2,03, 95%-KI: 1,44-2,88
  • die multivariante logistische Regressionsanalyse wies zusätzlich noch das Vorliegen einer Hypotension als mortalitätssteigernden Faktor nach:
    • Alter (in Jahren): odds ratio (OR) 1,06, 95%-KI: 1,05-1,07
    • GCS am Einsatzort: OR 0,85, 95%-KI: 0,79-0,92
    • Anästhesist (prähospital nicht anwesend): OR 1,89, 95%-KI: 1,20-2,94
    • Hypotension (am Einsatzort vorliegend): 3,92, 95%-KI: 1,08-14,23
  • auch hinsichtlich des guten neurologischen Behandlungsergebnisses konnten das Alter, der initiale GCS, die Hypotension und die Anwesenheit eines Anästhesisten als beeinflussende Faktoren identifiziert werden. In der univarianten Regressionsanalyse:
    • Alter (in Jahren): odds ratio für gutes Outcome (OR) 0,95, 95%-KI: 0,94-0,96
    • GCS am Einsatzort: OR 1,15, 95%-KI: 1,08-1,22
    • Anästhesist (prähospital nicht anwesend): OR 0,51, 95%-KI: 0,35-0,74
  • in der multivarianten Regressionsanalyse betrugen die odds ratios für das gutes neurologische Behandlungsergebnis:
    • Alter (in Jahren): OR 0,95, 95%-KI: 0,94-0,96
    • GCS am Einsatzort: OR 1,21, 95%-KI: 1,20-1,30
    • Anästhesist (prähospital nicht anwesend): OR 0,57, 95%-KI: 0,36-0,92
    • Hypotension (am Einsatzort vorliegend): 0,19, 95%-KI: 0,04-0,82
  • bei der Diskussion dieser Ergebnisse muss allerdings berücksichtigt werden, dass die Daten retrospektiv ausgewertet wurden und v.a. dass im Laufe des Untersuchungszeitraums parallel zum zunehmenden Einsatz von Anästhesisten in der prähospitalen Notfallmedizin auch die innerklinische notfallmedizinische, neurochirurgische und intensivmedizinische Versorgung Fortschritte gemacht hat. Dies könnte die Ergebnisse beeinflusst haben.
  • Auch die Ausbildung und das Training der Paramedics hat sich sicher im Laufe der 11 Jahre des Beobachtungszeitraums verbessert, was das Ergebnis ebenfalls (zugunsten der Anwesenheit eines Anästhesisten) beeinflusst haben könnte.
  • Informationen über den Intubationserfolg bei Atemwegssicherung bei Anwesenheit eines Anästhesisten bzw. dessen Fehlen bietet die Studie leider nicht.
  • Ebenso fehlen Angaben über die Transportzeiten. Durch die zunehmende Nutzung des (mit einem Anästhesisten besetzten) RTH könnten sich die Transportzeiten verkürzt haben und dadurch das Ergebnis ebenfalls zugunsten der Anwesenheit eines Anästhesisten beeinflusst haben.

Fazit für die Praxis:

  • Die Studie gibt deutliche Hinweise darauf, dass Patienten mit schwerem SHT hinsichtlich der Sterblichkeit und des neurologischen Behandlungsergebnisses vom sicheren Atemwegsmanagement und der Vermeidung/effektiven Therapie einer Hypotension (in diesem Studiendesign sichergestellt durch die prähospitale Anwesenheit eines Anästhesisten) profitieren.

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