Nachdem bereits die erste und 2. Teil unserer Reihe zur S3 Leitlinie „Nichtinasvive Beatmung …“ erschienen ist, geht es heute im 3. Teil um das Thema der Akuten respiratorischen Insuffizienz (ARI) bei kardialem Lungenödem.
Westhoff M, et al. Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz. S3 Leitlinie AMWF (PDF)
Die entsprechenden Kernaussagen der S3 Leitlinie lauten:
Bei Patienten mit hypoxämischer ARI bei kardiogenem Lungenödem sollte, neben oro-nasaler Sauerstoffgabe, möglichst frühzeitig eine CPAP-Therapie begonnen werden. Dies gilt auch für die Behandlung von Patienten in der Prähospitalphase oder in der Notaufnahme.
Die pulmonale Stauung im Rahmen der Linksherzinsuffizienz ist die häufigste Ursache der hypoxämischen ARI. Beim kardialen Lungenödem wird besonders Wert auf einen gleichbleibenden, kontinuierlichen, positiven Atemwegsdruck (CPAP) gelegt und PEEP mit inspiratorischer Atemwegsdruckunterstützung (ASB) steht weniger im Vordergrund. Relevante Unterschiede zwischen NIV und CPAP lassen sich aber nicht nachweisen. Bereits seit 1936 wird CPAP bei kardialem Lungenödem eingesetzt. NIV führt im Vergleich zur alleinigen O2-Therapie nicht zu einem Anstieg der Inzidenz von Myokardinfarkten. Die früher angenommene höherer Inzidenz an Myokardinfarkten durch NIV bei Patienten mit kardiogenem Lungenödem liessen sich letztendlich auf eine einzige Studie zurückführen.
Bei Patienten mit Lungenödem und Hyperkpanie ist die NIV möglicherweise einer CPAP vorzuziehen:
Bei zusätzlicher Hyperkapnie kann neben der Pharmakotherapie primär NIV als Alternative zu CPAP eingesetzt werden (Evidenzgrad V). Sowohl ein adäquater inspiratorischer Druck (IPAP) mit dem Ziel der alveolären Normoventilation als auch ein ausreichend hoher exspiratorischer Druck (EPAP), in Analogie zum CPAP, sollten individuell titriert werden.
Besonders betont wird, dass die Behebung der Ursache des kardialen Notfalls (zB durch Herzkatheteruntersuchung) nicht verzögert wird. Dies betrifft insbesondere Patienten mit einem STEMI:
Bei Patienten mit hypoxämischer ARI bei kardiogenem Lungenödem dürfen durch die Adaptation an CPAP bzw. NIV die indizierte Pharmakotherapie sowie notwendigen kardiologischen Interventionen, wie z. B. Herzkatheter, nicht verzögert werden.
Der Einsatz von CPAP bzw. NIV im Rahmen kardiologischer Interventionen, wie z. B. Herzkatheter, kann im Einzelfall erwogen werden.
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In Teil 4 folgt dann in Kürze „Hypoxämische akute respiratorische Insuffizienz anderer Ursache“.
Westhoff M, et al. Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz. S3 Leitlinie AMWF (PDF)
Weiterführende Literatur:
- Kumle B, et al. Umgang mit Notfallrespiratoren. Notfallmedizin up2date 2015; 10: 213-221
- Schönhofer B. Nichtinvasive Beatmung beim Patienten mit persistierender Hyperkapnie. Med Klin Intensivmed Notfmed 2015; 110: 182-187
- Westhoff M, et al. Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz. S3 Leitlinie AMWF (PDF)
- Westhoff M, et al. Nicht-invasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz. Pneumologie 2015; 69: 719–756