Ein Beitrag von PD Dr. Jürgen Knapp, Bern/Schweiz:
Der Nutzen von Adrenalin bei der kardiopulmonalen Reanimation (CPR) war in den vergangenen Jahren immer wieder Hintergrund von groß angelegten Studien.
Die Ergebnisse von Olasveengen TM et al. stellten sogar der Vorteil der Gabe von Adrenalin bei CPR hinsichtlich der Krankenhausentlassungsrate und des Überlebens mit gutem neurologischem Ergebnis unabhängig vom für den Herz-Kreislaufstillstand ursächlichen Herzrhythmus in Frage (Olasveengen TM et al. JAMA 2009; 302: 2222-9):
- „Of 1183 patients for whom resuscitation was attempted, 851 were included; 418 patients were in the ACLS with intravenous drug administration group and 433 were in the ACLS with no access to intravenous drug administration group. The rate of survival to hospital discharge was 10.5% for the intravenous drug administration group and 9.2% for the no intravenous drug administration group (P=.61), 32% vs 21%, respectively, (P<.001) for hospital admission with return of spontaneous circulation, 9.8% vs 8.1% (P=.45) for survival with favorable neurological outcome, and 10% vs8%(P=.53) for survival at 1 year. The quality of CPR was comparable and within guideline recommendations for both groups. After adjustment for ventricular fibrillation, response interval, witnessed arrest, or arrest in a public location, there was no significant difference in survival to hospital discharge for the intravenous group vs the no intravenous group (adjusted odds ratio, 1.15; 95% confidence interval, 0.69-1.91).“
Beim innerklinischen Herz-Kreislaufstillstand aufgrund eines defibrillierbaren Herzrhythmus scheint die „verfrühte“ Gabe von Adrenalin (früher als sie die Leitlinien empfehlen) sogar mit einem schlechteren Behandlungsergebnis assoziiert (Andersen LW et al. BMJ 2016; 353:i1577):
- „2978 patients were matched on the propensity score, and the groups were well balanced. 1510 (51%) patients received epinephrine within two minutes after the first defibrillation, which is contrary to current American Heart Association guidelines. Epinephrine given within the first two minutes after the first defibrillation was associated with decreased odds of survival in the propensity score matched analysis (odds ratio 0.70, 95% confidence interval 0.59 to 0.82; P<001). Early epinephrine administration was also associated with a decreased odds of return of spontaneous circulation (0.71, 0.60 to 0.83; P<0.001) and good functional outcome (0.69, 0.58 to 0.83; P<0.001).“
Liegt dagegen ein nicht-defibrillierbarer Rhythmus vor, ist die verzögerte Gabe von Adrenalin (> 5 min nach Eintritt des innerklinischen Herz-Kreislaufstillstands) mit einem schlechterem Outcome verbunden (Khera R et al. Circulation 2016; 134:2105-14):
- „Overall, 13 213 (12.7%) patients had delays to epinephrine, and this rate varied markedly across hospitals (range, 0%–53.8%). The odds of delay in epinephrine administration were 58% higher at 1 randomly selected hospital in comparison with a similar patient at another randomly selected hospital (median odds ratio, 1.58; 95% confidence interval, 1.51–1.64). The median risk-standardized survival rate was 12.0% (range, 5.4%–31.9%), and the risk-standardized survival with functional recovery was 7.4% (range, 0.9%–30.8%). There was an inverse correlation between a hospital’s rate of delayed epinephrine administration and ist risk-standardized rate of survival to discharge (p=–0.22, P<0.0001) and survival with functional recovery (p=–0.14, P=0.001). In comparison with a median survival rate of 12.9% (interquartile range, 11.1%–15.4%) at hospitals in the lowest quartile of epinephrine delay, risk-standardized survival was 16% lower at hospitals in the quartile with the highest rate of epinephrine delays (10.8%; interquartile range, 9.7%–12.7%).“
Zwei aktuell in Circulation veröffentlichte Studien ergänzen nun die Studienlage zum Thema Adrenalin bei Herz-Kreislaufstillstand.
Zum einen die Studie von Patel KK et al. zur Assoziation des Zeitpunkts der Defibrillation und der Adrenalin-Gabe bei innerklinischem Herz-Kreislaufstillstand (in-hospital cardiac arrest, IHCA) auf das Langzeit-Outcome:
Patel KK et al. Association between prompt defibrillation and epinephrin treatment with long-term survival after in-hospital cardiac arrest. Circulation 2018; 137:2041-2051:
- im Unterschied zu vorigen Studien wurde hier auch das Behandlungsergebnis 3 und 5 Jahre nach dem Herz-Kreislaufstillstand untersucht.
- ausgewertet wurden die Ergebnisse von 36.961 Patienten im Alter >65 Jahren mit IHCA aus 517 Kliniken aus den US-amerikanischen Medicare-Daten
- ausgeschlossen wurden Patienten, die den IHCA in der Notaufnahme, im OP oder im Rahmen von Interventionen erlitten haben
- 8.119 Patienten mit defibrillierbarem Rhythmus und 28.842 mit nicht-defibrillierbarem Rhythmus
- stratifiziert wurde nach schneller (≤2 min nach Eintritt des Herz-Kreislaufstillstands) und verzögerter Defibrillation (>2 min) bei defibrillierbarem Rhythmus und schneller (≤5 min) und verzögerter Gabe der ersten Dosis Adrenalin (>5 min) bei nicht defibrillierbarem Rhythmus.
- die schnelle Defibrillation zeigte
- eine bessere 1-Jahres-Überlebensrate: 25,7 vs. 15,5%, angepasste risk ratio: 1,49, 95%-Konfidenzintervall: 1,32-1,69, p<0,0001
- eine bessere 3-Jahres-Überlebensrate: 19,1 vs. 11,0%, angepasste risk ratio: 1,45, 95%-Konfidenzintervall: 1,23-1,69, p<0,0001
- eine bessere 5-Jahres-Überlebensrate: 14,7 vs. 7,9%, angepasste risk ratio: 1,50, 95%-Konfidenzintervall: 1,22-1,83, p<0,0001
- die schelle Adrenalin-Gabe bei nicht-defibrillierbarem Rhythmus zeigte:
- eine bessere 1-Jahres-Überlebensrate: 5,4 vs. 4,3%, angepasste risk ratio: 1,20, 95%-Konfidenzintervall: 1,02-1,41, p=0,02
- nach 3 und 5 Jahren war dagegen kein signifikanter Überlebensvorteil mehr zu erkennen
Fazit für die Praxis aus dieser Studie: die korrekte Leitlinien-gerechte Therapie mit möglichst schneller Defibrillation bzw. Adrenalin-Gabe bei nicht-defibrillierbarem Rhythmus hat langfristige Auswirkungen auf die Überlebensrate von Patienten mit IHCA
Eine zeitgleich veröffentlichte Studie berichtet über den Zusammenhang zwischen dem Zeitpunkt der Adrenalin-Gabe bei nicht-defibrillierbarem Herzrhythmus und der Krankenhausentlassungsrate sowie dem neurologischen Behandlungsergebnis bei prähospitalem Herz-Kreislaufstillstand (out-of-hospital cardiac arrest, OHCA):
Hansen M et al. Time to Epinephrine Administration and Survival From Nonshockable Out-of-Hospital Cardiac Arrest Among Children and Adults. Circulation 2018; 137:2032-2040
- ausgewertet wurden 32.101 Patienten mit OHCA und nicht-defibrillierbarem Herzrhythmus zwischen 2011 und 2015
- 260 Rettungsdienste in den USA und Kanada
- stratifiziert wurde nach „schneller“ Adrenalin-Gabe (innerhalb von 10 min nach Eintreffen des Rettungsdienstes, n=12.238 Patienten) und verzögerter Adrenalin-Gabe (> 10 min, n=14.517 Patienten)
- nach Anpassung an beeinflussende Faktoren (z.B. Alter, beobachteter/nicht-beobachteter OHCA, Zeit bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes, Airwaymanagement, Kollaps im öffentlichen Raum vs. im privaten Umfeld, pulslose elektrische Aktivität vs. Asystolie, kardiale Ursache vs. nicht-kardial etc.) konnte für die verspätete Adrenalin-Gabe eine 18% schlechtere Krankenhausentlassung identifiziert werden: odds ratio 0,82 (95%-Konfidenzintervall: 0,68-0,98)
- für jede Minute Verzögerung der Adrenalin-Gabe nach Eintreffen des Rettungsdienstes reduzierte sich die Chance des Patienten, lebend aus dem Krankenhaus entlassen zu werden um 4% (odds ratio 0,96, 95%-Konfidenzintervall: 0,95-0,98)
- das neurologische Outcome wurde bei 13.290 Patienten evaluiert: die Chance auf ein neurologisch gutes Überleben verringerte sich mit jeder Minute Verzögerung der Adrenalin-Gabe um 6% (odds ratio 0,94, 95%-KI: 0,89-0,98)
- bei pädiatrischen Patienten (n=595) zeigten sich ein um 57% schlechteres Überleben, wenn Adrenalin >10 min nach Eintreffen des Rettungsdienstes gegeben wurde (OR 0,43, 95%-KI: 0,16-1,14) und für jede Minute Verzögerung eine Reduktion der Überlebenschance um 9% (OR 0,91, 95%-KI: 0,81-1,01)
Fazit für die Praxis aus dieser Studie:
- Überraschend viele nämlich die Mehrheit der Patienten mit nicht-defibrillierbarem Rhythmus bei OHCA erhalten die erste Dosis Adrenalin mit einer enormen Verzögerung von >10 min nach Eintreffen des Rettungsdienstes. Hier müssen Ausbildung und Training verbessert werden.
- Das Überleben und das neurologische Behandlungsergebnis bei nicht defibrillierbarem prähospitalem Herz-Kreislaufstillstand sind umso besser je früher Adrenalin appliziert wird.
