Im Jahr 2002 wurde von Myron L. Weisfeldt und Lance B. Becker das 3-Phasenmodell der Reanimation aufgestellt:
Weisfeldt ML, Becker LB. Resuscitation After Cardiac Arrest. A 3-Phase Time-Sensitive Model. JAMA 2002; 288: 3035-3038
Diesem Phasen-Modell liegt die Beobachtung zugrunde, dass Rettungsdienstpersonal bzw. innenklinisches Personal, dass mit einem beobachteten plötzlichen Kreislaufstillstand konfrontiert wird, in der initialen Phase häufig einem Kammerflimmern gegenübersteht, welches aber im weiterem Verlauf in eine Asystolie degeneriert. Dies erklärt auch, warum verschiedene Untersuchungen auch für Deutschland gezeigt haben, dass das Rettungdienstpersonal aufgrund der (langen) Anfahrtszeit bis zur Ankunft am Einsatzort nach einem Herzkreislaufstillstand häufiger eine Asystolie begegnet als einem schockbaren Rhythmus.
Weisfeldt und Becker postulierten 2002 nun, dass es verschiedene Phasen gibt, und dass diese Phasen zeitabhängig die optimale Behandlungsstrategie nach Herzkreislaufstillstand vorgeben (Abb.1):
- die elektrische Phasen
- die circulatorische Phase
- die metabolische Phase.
Abb.1: Drei Phasen-Modell der kardiopulmonalen Reanimation nach Weisfeldt et al.
Die elektrische Phase dauert vom Eintritt des Herzkreislaufstillstandes bis zur 4. Minute an, ab dann tritt die circulatorische Phase ein und schliesslich nach der 10. Minute die metabolische Phase. Nachfolgend wurde postuliert, dass in den einzelnen Phasen jeweils bestimmte Maßnahmen besonders effektiv sind, um das Überleben sicherzustellen.
In der elektrischen Phase hat die FRÜH-Defibrillation einen besonderen Stellenwert, entweder durch die Schockabgabe implantierter Defibrillatoren (ICD) oder durch die externe elektrische Therapie (Defibrillation). Bekannt sind ja auch entsprechende Merksätze, in denen davon gesprochen wird, dass der Erfolg einer Defibrillation mit jeder Minute nach Eintritt des Kammerflimmerns um 8-10% abnimmt (Larsen MP et al. Ann Emerg Med 1993). Aktuelle Daten suggerieren jedoch, dass dieser Abfall bei weitem nicht so stark sind wie bisher angenommen (M. Fischer, Daten vom WATN 2017). Vor diesem Hintergrund entwickelten sich in den nachfolgenden Jahren dann auch die einzelnen AED-Programme (Automated External Defibrillation). Eine entsprechende Umstellung der Reanimationsalgorithmen zugunsten einer Defibrillation bei schockbaren Rhythmen und die Katecholamingabe erst nach der 3. Defibrillation.
Abb.2: Automated External Defibrillator an einem Flughafen.
In der circulatorischen Phase besteht das Hauptaugenmerk auf einer exzellenten Saurstoffversorgung mittels Thoraxkompressionen und Ventilationen, gefolgt von Defibrillationen. Kurzzeitig wurde daher das Konzept der Thoraxkompressionen vor Defibrillation ( 3min) angeregt. (Wik et al. Circulation 2002). Grundgedanken ist, dass eine oxygeniertes Myokard (infolge des Blutflusses nach Thoraxkompressionen und Ventilation) eine höhere Rate an Rhythmuskonversionen nach Defibrillation aufweist. Der größte Vorteil der Umstellung dieser Maßnahmenfolge wurde auch gerade deshalb gesehen, da die meisten Patienten nach Herzkreislaufstillstand erst in dieser Zeitphase nach Eintreten des Ereignisses erreicht werden. Dem ist hinzuzufügen, dass in Deutschland die Patienten im prähospitalen Bereich häufig sogar noch später erreicht werden.
Nach 10 Minuten tritt die metabolische Phase des Modells ein. In dieser Zeitphase liegt bei den wenigsten Patienten noch ein schockbarer Rhythmus vor. Sofortige Defibrillationen werden daher wohl eher selten unmittelbar aufgrund des vorliegenden Herzrhythmus zum Einsatz kommen können. In der metabolischen Phase kommt es zu unterschiedlichen Mediatorenfreisetzungen. Eine SIRS-ähnliches und durch Mediatoren vermitteltes Krankheitsbild ist bei vielen Patienten nach Reanimation anzutreffen. Weisfeldt et al. diskutierten vor dem Hintergrund der Ganzkörperischämie, dass entgegen der circulatorischen Phase Vasopressoren in der metabolischen Phase zu einer erhöhten Rate an Organischämien führen kann. Hochdosierte Katecholamingaben sollten daher in der metabolischen Phase vermieden werden. Hier wird auch verständlich, dass die Gabe von Katechlaminen in dieser Phase kontrovers diskutiert werden und möglicherweise nicht vorteilhaft sind, auch wenn diese bisher in den Reanimationsempfehlungen nicht untersagt sind. Auch die milde therapeutische Hypothermie soll die hier ansetzenden zellulären Prozesse nach erreichen eines Spontankreislaufes positiv beeinflussen.
Das Verständnis dieses drei Phasen-Modell der Reanimation macht auch die aktuellen Empfehlungen zur Reihenfolge von Massnahmen (wann zunächst Defibrillation, wann zuerst Adrenalin) verständlich. Aber dieses 3 Phasen-Modell ist nur ein theoretisches Konstrukt und unterliegt zahlreichen Limitationen. Sind wir gespannt, welche Modifikationen es in den kommenden Jahren in Bezug zu diesem spannenden Thema geben wird.
Die aktuellen Empfehlungen der Reanimationsgesellschaften lauten:
- Adrenalin 1 mg nach der 3. erfolglosen Defibrillation bei schockbaren Rhythmen
- Adreanlin 1 mg schnellstmöglich bei nicht-defibrillierbaren Rhythmen