Am 07.09.2016 wurde im New Englang Journal of Medicine der RESCUE-ICP (Randomised Evaluation of Surgery with Craniectomy for Uncontrollable Elevation of Intracranial Pressure) Studie publiziert:
Hutchinson PJ, et al. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. NEJM 2016; DOI: 10.1056/NEJMoa1605215
und von einem Editorial begleitet:
Shutter L, et al. Intracranial Pressure Rescued by Decompressive Surgery after Traumatic Brain Injury. NEJM 2016; DOI: 10.1056/NEJMe1609722
Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT) hat einen der höchsten Effekte auf die Letalität beim Trauma. Insbesondere ein erhöhter intrakranieller Druck führt zu einer hohen Sterblichkeit als Folge einer sekundären Hirnschädigung. Die Wertigkeit einer Hemicraniektomie (also die Entfernung einer einseitigen Schädelkalotte) oder eine bifrontale Craniektomie ist bisher nicht abschließend geklärt.
Im RESCUE-ICP Trial wurden nun von 2004 bis 2014, 408 Patienten im Alter zwischen 10-65 Jahren entweder zu einer rein medikamentösen Hirndrucktherapie mit einem Barbituratkoma als höchster Eskalationsstufe oder zur mdeikamentösen Hirndrucktherapie mit einer Hemikraniektomie anstelle der Barbiturate randomisiert, wenn ein therapierefraktärer intracerebraler Druck (ICP) >25 mmHg für 1-12 h vorlag. In der Initialphase vor Randomisierung erhielten alle Patienten die gleiche Versorgung inkl. Oberkörperhochlagerung, Beatmung, Sedierung, Analgesie, Muskelrelaxierung (optional), Monitoring (inkl. ZVD, invasive Druckmessung, ICP-Messung) und ggf. ein optionale weitere Behandlung mit Ventriculotomie, Katcholaminen, Mannitol, Hypertone Kochsalzlösung, Schleifendiuretika, Hypothermie. Nach 1-12 h erfolgte bei nicht beherrschbaren Hirndruck von >25 mmHg dann eine Eskalation zur Craniektomie oder ein Barbitruatkoma. Eine Hemicanriektomie wurde in 37% und eine bifrontale Craniektomie in 63% durchgeführt.
Das neurologische Behandlungsergebnis gemessen anhand der erweiterten Glasgow Outcome Skala (GOS-E) in beiden Untersuchungsarmen unterschied sich deutlich nach 6 Monaten in der Dekraniektomie vs. konservativen medikamenten Therapiegruppe:
- Letalität: 26,9 vs. 48.9%
- vegetativer neurologischer Zustand: 8,5 vs. 2.1%
- moderate Behinderung: 23,4 vs. 19,7
- gute Erholung: 4,0 vs. 6,9%.
Nach 12 Monaten lagen folgende Ergebnisse vor:
- Letalität: 30,4 vs. 52,0%
- vegetativer neurologischer Zustand: 6,2 vs. 1.7%
- moderate Behinderung: 22,2 vs. 20,1%
- gute Erholung: 9,8 vs. 8,4%.
Patienten, die sich einer Hemikraniektomie unterziehen mussten, wiesen weniger Stunden mit einem erhöhten Hirndruck im Vergleich zu Patienten der medikamentösen Therapiegruppe auf (Median: 5 vs. 17 Stunden; p<0,001). Aber die operativ versorgten Patienten wiesen eine höhere Rate an Komplikationen auf (16,3 vs. 9,2%, p=0,03). Während bei 37% der Patienten der medikamentösen Therapiegruppe im Verlauf noch eine Craniektomie durchgeführt werden musste um den Hirndruck zu senken, war ein Barbituratkoma in der Craniektomiegruppe nur in 9% notwendig.
Die Autoren schlussfolgerten aus der Untersuchung, dass Patienten 6 Monate nach dem Ereignis nach dekompressiver Craniektomie eine geringe Mortalität, aber eine höhere Rate an vegetativen Zuständen oder Abhängigkeitszuständen aufwiesen im Vergleich zur medikamentösen Therapie. Das Verhältnis einer moderaten Behinderung und eines guten neurologischen Behandlungsergebnis blieben vergleichbar. Damit sterben weniger Patienten nach Craniektomie, aber deutlich mehr Patienten weisen eine schwere Behinderung oder ein Abhängigkeit von andern Monate nach dem lebensrettenden Eingriff auf.
Registriert ist die Untersuchung bei: http://www.isrctn.com/ISRCTN66202560
Ein Video findet sich hier: Video
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