Postoperative Transfusionsindikation bei hohem kardialem Risiko

Ein Gastbeitrag von Heiko Lier, Köln        2020 veröffentlichte die Bundesärztekammer erstmals Empfehlungen zur Indikation von Transfusionen bei hospitalisierten Patienten; keine Empfehlung gab es, aufgrund fehlender Daten, für Patienten mit instabiler Herz-Kreislauffunktion (akutes Koronarsyndrom, akuter Myokardinfarkt, akute Herzinsuffizienz) [5]. Randomisiert und kontrolliert haben sich die Autoren der REALITY-Studie [9] und der MINT-Studie [6] zwischenzeitlich dieser Frage angenommen und keinen Vorteil einer liberalen (Transfusion, wenn Hb ≤8 g/dl [9] bzw. 7-8 g/dl [6]) im Vergleich zu einer restriktiven Transfusionsstrategie (Transfusion, wenn Hb <10 g/dl) gezeigt (bereits auf news-papers besprochen).

Da in beiden Untersuchungen Subgruppen bzw. Konfidenzintervalle nicht eindeutig waren, hat eine Vielzahl von Metaanalysen bis heute unterschiedliche Schlussfolgerungen gezogen: Befürwortung einer liberalen Strategie (uneingeschränkt [2, 7], nur bei Typ 1-Infarkt mit atherosklerotischem Plaque [8], nur bei reduzierter Nierenfunktion [15]), unklare „könnte“-Aussage [4] oder Ablehnung einer liberalen Strategie [1, 11, 14, 16]. Die Kollegen von PulmCCM haben festgestellt, dass sich bei der Analyse von Carson et al. [7] nur durch Wechsel des Berechnungsmodells (fixed-effects vs. random-effects) bei gleichen Daten eine kleinere Effektstärke und deutlich weitere CI und somit eine geringere Sicherheit bezüglich der Wirkung ergibt.

Nun hat die “Transfusion Trigger after Operations in High Cardiac Risk Patients (TOP)” -Studie [12] die postoperative Transfusion bei Patienten mit erhöhtem kardialem Risiko untersucht:

Setting:

• parallel, single-blind, randomisiert
• 16 “Veterans Affairs Medical Centers” in der USA
• 1428 hämodynamisch stabile Erwachsene mit anamnestisch KHK (59,3%), Herzinfarkt, pAVK (72,3%), Schlaganfall oder TIA (Diabetes 49%, COPD 31,7%) und Z.n. großer nicht-kardiochirurgischer OP (91% Gefäßchirurgie)

Intervention:

wenn Hb <10 g/dl innerhalb von 15 Tagen nach OP

• liberal (n=712; Transfusion, wenn Hb <10 g/dl)
• restriktiv (n=712; Transfusion, wenn Hb <7 g/dl)

primärer Outcome:

• Composite aus Tod aus allen Ursachen, Herzinfarkt, koronare Bypass-OP, akutes Nierenversagen, ischämischer Schlaganfall innerhalb von 90 Tagen nach Randomisierung

sekundärer Outcome:

• kardiale Komplikationen (neue behandlungsbedürftige Arrhythmie, neue / verschlechterte Herzinsuffizienz, überlebter Herzstillstand)
• infektiöse Komplikationen (Wundinfekt, Pneumonie, Sepsis)

Ergebnisse:

• Anzahl der Transfusionen nach Randomisierung: liberal 1878 vs. restriktiv 307
• mittlere Hb-Differenz nach Randomisierung: 2 g/dl
• schwere Protokollverstöße: liberal 8,7% vs. restriktiv 3,8%
• primärer Outcome:
  • 90-d Composite: liberal 9,1% vs. restriktiv 10,1% (RR 0,90; 95% CI 0,65-1,24) ® adj, HR 0,91; 95% CI 0,65-1,28; nicht signifikant
  • 90-d Tod: liberal 4,6% vs. restriktiv 4,7%; nicht signifikant
  • 90-d koronare Bypass-OP: liberal 1,2% vs. restriktiv 1,9%; nicht signifikant
  • 90-d akutes Nierenversagen: liberal 1,7% vs. restriktiv 2,1%; nicht signifikant
• sekundärer Outcome:
  • 90-d alle kardialen Ereignisse ohne MI: liberal 5,5% vs. restriktiv 9,9% (adj. RR 0,58; 95% CI 0,28-0,89) ® HR 0,58; 95% CI 0,34-0,98; signifikant
  • 90-d alle kardialen Ereignisse inkl. MI (post-hoc): liberal 8,2% vs. restriktiv 12,5%; RR 0,66; 95% CI 0,43-1,01; nicht signifikant
  • 90-d infektiöse Komplikationen: liberal 15,8% vs. restriktiv 14,7%; RR 1,07; 95% CI 0,77-1,50; nicht signifikant
  • 1-Jahr Sterblichkeit (alle Ursachen): liberal 14,1% vs. restriktiv 15,0%; RR 0,94; 95% CI 0,67-1,32; nicht signifikant

Anmerkungen der Autoren:

• ehemalige Soldaten, daher 97,8% männlich; keine Aussage für weibliche Patientinnen oder onkologische Tumor-OPs
• Häufigkeit des primären Outcomes war niedriger als erwartet ® eine statistisch-signifikante Aussage mit 90% „Power“ benötigt >36.000 Patienten
• höhere Rate an kardialen Komplikationen ohne Herzinfarkt in der restriktiven Gruppe: gesamt restriktiv 9,9% vs. liberal 5,9% (RR 0,59; 95% CI 0,36-0,98; signifikant); neue behandlungsbedürftige Arrhythmie 4,3% vs. 2,6% (RR 0,61; 95% CI 0,28-1,33; nicht signifikant); neue / verschlechterte Herzinsuffizienz 5,8% vs. 4,0% (RR 0,70; 95% CI 0,37-1,32; nicht signifikant). Bei Einschluss des Herzinfarktes (post-hoc) war das 90-d Ergebnis (gerade so) nicht signifikant (12,5% vs. 8,2%; RR 0,66; 95% CI 0,43-1,01).

Schlussfolgerung der Autoren:

“No significant differences were observed in the primary composite outcome, most secondary outcomes, or prespecified subgroup analyses for age and cardiac risk level … little to no benefit from a liberal transfusion strategy …”.

Kommentar des begleitenden Editorials [10]:

“…, the TOP trial joins a growing number of studies comparing restrictive and liberal transfusion practice in cardiac populations, whereby primary outcomes may not meet the threshold for statistical significance,yet heterogeneity in the primary outcomes coupled with conflicting findings in regard to the reported point estimates and secondary outcomes, complicate clinical recommendations.”

Fazit:

Eine endgültige Entscheidung des optimalen Hb-Bereiches für kardiale Risikopatienten bleibt weiterhin problematisch. Wenn auch nicht statistisch signifikant, fast alle untersuchten Gruppen der TOP-Studie favorisieren die liberale Transfusion (Ausnahme: 90-d Infektionen, 90-d nicht-tödl. MI). In dem Empfehlungsbereich des anzustrebenden und zu erhaltenden Hb von 7-9 g/dl (4,3-5,6 mmol/l) scheinen kardiale Risikopatienten in dem oberen Bereich am besten aufgehoben zu sein. Die Betrachtung des individuellen Patienten wird von vielen Autoren betont [2, 3, 10, 13].

Meine aktuelle Zusammenfassung der perioperativen Transfusionsindikationen nach derzeitiger Literatur als Grafik:

Literatur

1. Amin AM, Ali K, Elbenawi H et al. (2024) Efficacy and safety of restrictive versus liberal blood transfusion strategies in acute myocardial infarction and anemia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Coron Artery Dis 35:239–251. DOI: 10.1097/MCA.0000000000001349.
2. Applefeld WN, Ford VJ, Cortes-Puch I et al. (2024) Risks of Restrictive Versus Liberal Red Blood Cell Transfusion Strategies in Patients With Cardiovascular Disease: An Updated Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 17:e010957. DOI: 10.1161/CIRCOUTCOMES.124.010957.
3. Bloch EM, Tobian AaR (2023) Optimizing Blood Transfusion in Patients with Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 389:2483–2485. DOI: 10.1056/NEJMe2312741.
4. Braik R, Jebali S, Blot PL et al. (2024) Liberal versus restrictive transfusion strategies in acute myocardial infarction: a systematic review and comparative frequentist and Bayesian meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Intensive Care 14:150. DOI: 10.1186/s13613-024-01376-1.
5. Bundesärztekammer (BÄK) (2020) Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten – Gesamtnovelle 2020. Quelle: https://www.bundesaerztekammer.de/themen/medizin-und-ethik/wissenschaftlicher-beirat/stellungnahmen-richtlinien-jahresberichte/haemotherapie-transfusionsmedizin/querschnitts-leitlinien-baek-zur-therapie-mit-blutkomponenten-und-plasmaderivaten-gesamtnovelle-2020. Zugegriffen: 10 Jan 2021.
6. Carson JL, Brooks MM, Hebert PC et al. (2023) Restrictive or Liberal Transfusion Strategy in Myocardial Infarction and Anemia. N Engl J Med 389:2446–2456. DOI: 10.1056/NEJMoa2307983.
7. Carson JL, Fergusson DA, Noveck H et al. (2025) Restrictive versus Liberal Transfusion in Myocardial Infarction – A Patient-Level Meta-Analysis. NEJM Evid 4:EVIDoa2400223. DOI: 10.1056/EVIDoa2400223.
8. Defilippis AP, Abbott JD, Herbert BM et al. (2024) Restrictive Versus Liberal Transfusion in Patients with Type 1 or Type 2 Myocardial Infarction: A Prespecified Analysis of the Myocardial Ischemia and Transfusion (MINT) Trial. CirculationDOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.071208.
9. Ducrocq G, Gonzalez-Juanatey JR, Puymirat E et al. (2021) Effect of a Restrictive vs Liberal Blood Transfusion Strategy on Major Cardiovascular Events Among Patients With Acute Myocardial Infarction and Anemia: The REALITY Randomized Clinical Trial. JAMA 325:552–560. DOI: 10.1001/jama.2021.0135.
10. Jacobs JW, Bloch EM (2025) Postoperative Transfusion in Patients at High Cardiac Risk: Evidence, Uncertainty, and Nuance. JAMADOI: 10.1001/jama.2025.21559.
11. Kiyohara Y, Briasoulis A, Kuno T (2024) Comparison of blood transfusion strategies for acute coronary syndrome patients with anemia: A meta-analysis of five randomized controlled trials. J Cardiol 84:149–150. DOI: 10.1016/j.jjcc.2024.04.005.
12. Kougias P, Sharath SE, Zhan M et al. (2025) Liberal or Restrictive Postoperative Transfusion in Patients at High Cardiac Risk: The TOP Randomized Clinical Trial. JAMADOI: 10.1001/jama.2025.20841.
13. Pedicino D, Vergallo R (2024) More blood for patients with myocardial infarction and anaemia? Eur Heart J 45:651–652. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad832.
14. Shander A, Trentino KM, Evans C et al. (2024) No evidence for liberal transfusion in acute myocardial infarction. Blood Transfus 22:312–315. DOI: 10.2450/BloodTransfus.819.
15. Strom JB, Herbert BM, Bertolet M et al. (2025) Restrictive or Liberal Blood Transfusion in Patients with Myocardial Infarction and CKD. J Am Soc Nephrol 36:1116–1125. DOI: 10.1681/ASN.0000000595.
16. Sukhon F, Jabri A, Al-Abdouh A et al. (2024) Liberal versus conservative transfusion strategy for patients with acute myocardial infarction and anemia: A systematic review and meta-analysis. Curr Probl Cardiol 49:102247. DOI: 10.1016/j.cpcardiol.2023.102247.