Thoraxdrainage und ihre Komplikationen

Ein Beitrag von PD Dr. Jürgen Knapp, Bern/Schweiz:  

Die offene Thorakostomie (ggf. mit Drainagen-Einlage) ist inzwischen der Standard zur Drainage eines Pneumothorax bei beatmeten Patienten im prähospitalen Setting. Ein Dilemma, dem man aber regelmäßig bei Patienten mit Thoraxtrauma begegnet, ist die Frage, wie großzügig man die Indikation zur Thorakostomie prähospital stellt. Einerseits sind ohne Ultraschall unsere diagnostischen Fähigkeiten hinsichtlich des Pneumothorax „draußen“ beschränkt und durch reine Auskultation lassen sich nur bereits ausgedehnte Pneumothoraces diagnostizieren. Zudem kann sich ein Pneumothorax auch erst im Verlauf des Transports (insbesondere unter Überdruckventilation) entwickeln bzw. ein zunächst kleiner Pneumothorax sich zu einem lebensbedrohlichen Spannungspneumothorax entwickeln. Insbesondere beim Transport mit einem Rettungshubschrauber muss dies zwingend vermieden werden. Andererseits zeigt uns die innerklinische Erfahrung, dass nicht jeder kleine Mantelpneumothorax drainiert werden muss.

Bei klaren klinischen Zeichen eines Pneumothorax (einseitig aufgehobenes Atemgeräusch, Hautemphysem) besteht sicher kein Zweifel an der Indikation zur prähospitalen Thorakostomie. Aber was machen wir mit dem Patienten mit schwerem Thoraxtrauma, der intubiert und beatmet ist, nun 20 min ins Traumazentrum geflogen werden muss, aber (momentan noch) seitengleich ventiliert ist?

Vor diesem Hintergrund ist die Übersichtsarbeit von Mohrsen et al. aus dem schottischen Rettungsdienst sehr interessant.

Mohrsen S et al. Complications associated with pre-hospital open thoracostomies: a rapid review. Scand J Trauma Resus Emerg Med 2021; 29:166

Open access unter https://doi.org/10.1186/s13049-021-00976-1

Sie durchsuchten alle großen medizinischen Datenbanken nach Untersuchungen, die prähospitale Thorakostomien bei beatmeten Patienten untersuchten und zwischen 2000 und 2021 publiziert wurden. Aus diesen Arbeiten extrahierten sie die Komplikationen, zu denen es im Rahmen der Anlage der Thorakostomie kam.

Sie konnten für die quantitative Analyse 4 Studien mit insgesamt 352 Patienten identifizieren, die ein innerklinisches Follow-up über den weiteren Verlauf der Patienten nach prähospitaler Thorakostomie berichteten. Bei 38 (10,6%) dieser Patienten wurden Komplikationen berichtet, die im Zusammenhang mit der Thorakostomie gebracht wurden.

  • iatrogene Verletzungen (z.B. von Gefäßen oder Nerven): 11 Patienten (29% der Komplikationen, 3% aller Patienten)
  • Fehlanlage der Thorakostomie (z.B. abdominell): 8 Patienten (21% der Komplikationen, 2% aller Patienten)
  • Infektionen: 2 Patienten (5% der Komplikationen, 0,5% aller Patienten)
  • „Versagen des Verfahrens“ (in der Publikation nicht näher beschrieben): 5 Patienten (13% der Komplkationen, 1% der Patienten)
  • nicht entlasteter Pneumothorax bzw. erneut auftretender Pneumothorax trotz Thorakostomie: 12 Patienten (32% der Komplikationen, 3% der Patienten)

Fazit:

Die Thorakostomie ist eine relativ invasive Maßnahme mit einer „Komplikationsrate“ von mehr als 10%. Allerdings sind viele der hier als „Komplikation“ bezeichneten Ereignisse nicht auf die chirurgische Maßnahme an sich zurückzuführen, sondern ein Versagen des Verfahrens. Die Rate iatrogener Verletzungen und Fehlanlagen betreffen tatsächlich aber immer noch 5% der Patienten. Daher sollte das Verfahren der Thorakostomie gut beispielsweise in Kursen und im Rahmen von Thoraxdrainagen-Anlage im OP oder auf der Intensivstation erlernt werden. Wie für jede medizinische Maßnahme muss auch für die prähospitale Thorakostomie eine Nutzen/Risiko-Abwägung erfolgen. Diese muss natürlich auch das Risiko und die Konsequenzen der Entstehung eines Spannungspneumothorax während der Prähospitalphase berücksichtigen.

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