TXA bei Subarachnoidalblutung?

Ein Beitrag von PD Dr. Jürgen Knapp, Bern/Schweiz: 

Vor etwas mehr als einem Jahr haben wir hier auf dem Blog bereits eine Studie präsentiert, die den Nutzen einer Gabe von Tranexamsäure (TXA) bei einer Subarachnoidalblutung untersuchte (http://news-papers.eu/?p=10728). Das Ergebnis dieser Studie zeigte keinen klaren Vorteil für die mit TXA behandelten Patienten und unsere Schlussfolgerung damals lautete: „Die Daten aus einer Beobachtungsstudie müssen natürlich vorsichtig interpretiert werden und die TXA-Gabe fand vergleichsweise spät statt, im Median 5 Stunden nach Beginn der Blutung. Vielleicht würde eine frühere Therapie einen deutlicheren Effekt zeigen. Eine große randomisierte Studie wäre sicher lohnenswert.“

Genau so eine Studie, mit der sehr frühen „ULTRA“-frühen Gabe von TXA (übrigens aus der gleichen Arbeitsgruppe), wurde nun im Lancet veröffentlicht:

Post R et al. Ultra-early tranexamic acid after subarachnoid haemorrhage (ULTRA): a randomised controlled trial. Lacet 2021; 397:112-8
https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)32518-6

Die Studie kurz zusammengefasst:

Methodik:

  • randomisiert kontrollierte, prospektive Multicenter-Studie
  • 16 Kliniken in den Niederlanden
  • Untersuchungszeitraum 2013 bis 2019
  • TXA-Gruppe: 1 g TXA als Bolus unmittelbar nach Diagnose, dann 1 g TXA alle 8 h bis zur Versorgung des Aneurysmas, maximal für 24 h, zusätzlich zur üblichen Standardtherapie
  • Kontrollgruppe: übliche Standardtherapie
  • primärer Outcome-Parameter: klinisches Behandlungsergebnis gemessen anhand des modified Rankin Scale (0-3: gutes Ergebnis, 4-6: schlechtes Ergebnis) 6 Monate nach der SAB

Ergebnisse:

  • insgesamt 955 Patienten, 480 erhielten TXA, 475 Patienten in der Kontrollgruppe
  • die Gruppen waren von den Ausgangsbedingungen her (Einnahme von Plättchenhemmern, Einnahme von Antikoagulanzien, Alter, Schweregrad der Blutung sehr gut vergleichbar). Zusätzlich wurde für die Berechnung der odds ratios (OR) durch eine logistische Regressionsanalyse eine Anpassung für diese Variablen (einschließlich des Behandlungszentrums) vorgenommen
  • ein gutes klinisches Behandlungsergebnis fand sich in 60% der Patienten der TXA Gruppe im Vergleich zu 54% der Patienten in der Kontrollgruppe
  • die angepasste odds ratio (aOR) für ein gutes Behandlungsergebnis durch die TXA-Gabe lag damit bei 0,86 (95%-Konfidenzintervall: 0,66-1,12)
  • auch bei den weiteren, sekundären Outcome-Parametern war statistisch kein Unterschied zwischen den Gruppen festzustellen:
    • das Risiko einer weiteren Blutung bevor das Aneurysma versorgt wurde, war in beiden Gruppen etwa gleich groß: 10% in der TXA-Gruppe im Vergleich zu 14% in der Kontrollgruppe, angepasste odds ratio: 0,71 (95%-Konfidenzintervall: 0,48-1,04)
    • thrombembolische Komplikationen während der Katheterintervention fanden sich in 11% der TXA-Gruppe und 13% der Kontrollgruppe (angepasste OR 0,81, 95%-KI: 0,48-1,38)
    • zerebrlae Ischämie: 23% in der TXA-Gruppe vs. 22% in der Kontroll-Gruppe (angepasste OR 1,01, 95%-KI: 0,74-1,37)
    • Gesamtsterblichkeit nach 30 Tagen: 22% in beiden Gruppen
    • Gesamtsterblichkeit nach 6 Monaten: 27% in der TXA-Gruppe und 24% in der Kontroll-Gruppe, angepasste OR: 1,15 (95%-KI: 0,86-1,55)
  • auch wenn man nur das (sehr gute klinische) Outcome mRS 0 bis 2 (leichte Behinderung) betrachtet, findet sich mit 48% in der TXA-Gruppe im Vergleich zu 56% in der Kontroll-Gruppe kein Nutzen durch die Gabe von TXA
  • im Unterschied zu der zuvor von dieser Arbeitsgruppe publizierten Beobachtungsstudie fand die TXA-Gabe in der ULTRA-Studie frühzeitig statt, im Median 185 min (IQR: 130-333) nach den ersten klinischen Symptomen und 75 min (IQR: 49-133) nach der CT-Diagnose.

Fazit für die Praxis:

  • auch wenn einzelne (v.a. ältere) internationale Leitlinien die Gabe von TXA bei einer spontanen SAB mit niedriger Evidenz empfehlen, konnte diese Studie selbst bei sehr frühzeitiger Gabe von TXA keinerlei Nutzen zeigen.
  • Möglicherweise ist die inzwischen übliche schnelle interventionelle oder operative Versorgung, der Grund dafür.
  • Die routinemäßige Anwendung von TXA bei SAB kann nach den Ergebnissen dieser Studie daher nicht empfohlen werden.
  • In den deutschen, allerdings auch abgelaufenen, Leitlinien der AWMF wird die Gabe von Antifibrinolytika nicht empfohlen
  • Bei 12% der Patienten (!) kam es zu einer erneuten Blutung (sog. „Re-Blutung“) nach Diagnosestellung, aber bevor das Aneurysma versorgt werden konnte. Vielleicht sind daher die „Basics“ (z.B. gute Blutdruck- und Schmerztherapie (Ziel-MAD 60 bis maximal 90 mmHg), schnelle Verlegung in ein Zentrum zur Versorgung des Aneurysmas) viel entscheidender für das klinische Outcome der Patienten als die TXA-Gabe.

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