Neue Empfehlungen zum „Physiological Difficult Airway“ – Teil 1

Mehrere internationale Atemwegsgesellschaften haben Richtlinien für das Management des schwierigen Atemweges erstellt. Bei kritisch kranken Patienten gibt es physiologische Störungen, die über einen unzureichenden Schutz der Atemwege oder eine Hypoxämie hinausgehen. Diese Risikofaktoren tragen zu den „physiologisch schwierigen Atemwegen“ bei und sind mit Komplikationen wie Herzstillstand und Tod verbunden. Wichtig ist, dass sie in internationalen Richtlinien weitgehend fehlen. Daher wurden Managementempfehlungen für die physiologisch schwierigen Atemwege erstellt, um praktische Anleitungen für die Intubation bei Schwerkranken zu geben.

Kornas RL et al. Evaluation and Management of the Physiologically Difficult Airway: Consensus Recommendations From Society for Airway Management. Anesthesia Analgesia 2020, online

Über einen Zeitraum von drei Jahren (2016-2019) prüfte eine multidisziplinäre Arbeitsgruppe aus 12 Atemwegsspezialisten (Society for Airway Management, 1995 gegründet, aus 28 Ländern) Themen der Atemwegsphysiologie in einer modifizierten Delphi-Form. Die Übereinstimmung mit den folgenden Empfehlungen unter den Mitgliedern der Arbeitsgruppe war im Allgemeinen hoch, wobei 80% der Aussagen auf einer gleitenden Skala von 0% bis 100% eine Übereinstimmung innerhalb einer 10%igen Spanne zeigten. Die Autoren schränkten den Umfang dieser Analyse ein, um die Ressourcen und Versorgungssysteme widerzuspiegeln, die den Versorgern erwachsener Atemwegserkrankungen außerhalb des Operationssaals zur Verfügung stehen. Diese Empfehlungen spiegeln die praktische Anwendung physiologischer Prinzipien auf das Atemwegsmanagement wider, die während des Analysezeitraums zur Verfügung standen.

Die 5 wichtigsten Kernausagen zur Hypoxämie sind:

  1. Die Präoxygenierung sollte unter Verwendung von High-Flow-Sauerstoff für mindestens 3 Minuten oder 8 Atemzüge mit hoher Vitalkapazität durchgeführt werden.
  2. Desaturierung ist der größte Risikofaktor für einen kardiopulmonalen Herzstillstand.
  3. Wenn der Patient eine signifikante Shunt-Physiologie oder eine reduzierte Funktionelle Residualkapazität aufweist (z.B. Schwangerschaft, Adipositas, ARDS), sollte eine Präoxygenierung mit PEEP unter Verwendung von Nicht-invasiver Ventilation (NIV) durchgeführt werden.
  4. Patienten sollten nach Möglichkeit in aufrechter Position präoxygeniert werden.
  5. Die Delayed Sequence Intubation ist eine Option für Patienten, die eine Präoxygenierung mit NIV oder High-Flow-Nasaler-Oxygenierung (HFNO) nicht vertragen.

Die 5 wichtigsten Kernausagen zur Hypotension sind:

  1. Zu den Risikofaktoren für eine Dekompensation gehören kardiovaskuläre Effekte von Induktionsmitteln der Narkose und Effekte der Überdruckbeatmung.
  2. Peri-Intubationshypotonie ist unabhängig mit schlechten Ergebnissen assoziiert, einschließlich Mortalität, Verweildauer und Endorganschäden.
  3. Patienten sollten auf ein hohes Risiko eines hämodynamischen Kollapses im Rahmen der Intubation untersucht werden. Bei Patienten mit einem Schockindex >0,7 besteht ein erhöhtes Risiko für einen hämodynamischen Kollaps während der Intubation.
  4. Bei Flüssigkeitsempfindlichen und -toleranten Patienten sollten vor der Intubation oder zumindest während des Intubationsversuchs eine Volumensubstitution erfolgen.
  5. Wenn möglich, sollte bei Patienten, die nicht auf das Volumen ansprechen oder nicht flüssigkeitstolerant sind, vor der Intubation eine Vasopressorinfusionen begonnen werden.

Abbildung: „Physiological Difficult Airway“ aus einem Vortrag von Michael Bernhard.

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