MIRACLE2 – Ein Prognosescore für das Reanimationsergebnis

MIRACLE2Welches Behandlungsergebnis ist bei einer prähospitalen Reanimation mit Krankenhausaufnahme zu erwarten?

Pareek N, et al. A practical risk score for early prediction of neurological outcome after out-of-hospital cardiac arrest: MIRACLE2. European Heart Journal (2020) 0, 1–11 doi:10.1093/eurheartj/ehaa570 (PDF)

Zweck der MIRACLE2-Studie war es einen praktischen Risikoscore zu entwickeln, um zum Zeitpunkt der Krankenhausankunft ein schlechtes neurologisches Ergebnis nach prähospitalem Herzstillstand  und Reanimation vorherzusagen.

Methoden: 

  • Studiendauer: Mai 2012-Dezember 2017
  • n=1055 insgesamt von denen n=373 in das KOCAR-Register (King’s Out of Hospital Cardiac Arrest Registry) aufgenommen wurden
  • Vorhersagemodellierung eines Risikoscore mittels multivariable logistische Regression zur Identifizierung von Prädiktoren des Primärergebnisses
  • externe Validierung in zwei unabhängigen Kohorten mit n=473
  • primäre Endpunkt: schlechtes neurologisches Ergebnis nach 6 Monaten (Cerebral Performance Category, CPC: 3-5)

Ergebnis:

  1. Sieben unabhängige Prädiktoren für das Ergebnis wurden identifiziert (Max. 10 Punkte):
    • Missed: unbezeugter Herzkreislaufstillstand – 1 Punkt
    • Initial Rhythm: initial nicht-schockbarer Rhythmus – 1 Punkt
    • Responsibility of the Pupils: fehlende Pupillenreaktion – 1 Punkt
    • Age: Alter:
      • <60 Jahre – 0 Punkte
      • 60-80 Jahre – 1 Punkt
      • >80 Jahre – 3 Punkte
    • Changing Rhythm: wechselnde intra-arrestische Rhythmen – 1 Punkt
    • Low pH: pH-Wert <7,20 – 1 Punkt
    • Epinephrine: Verabreichung von Adrenalin – 2 Punkte

Das grafische Abstrakt fasst die Ergebnisse der MIRACLE2-Studie zusammen (aus [PDF]): Jede Variable wird bei der Aufnahme angewendet und erhält Punkte wie in der Abbildung gezeigt. Zusätzliche zwei Punkte werden für das Alter >80 Jahre (maximal 3, wenn >80 Jahre) und für den Adrenalingebrauch während des Herzstillstands vergeben. Ein Nomogramm zeigt die Vorhersage eines schlechten Ergebnisses durch das an den Risikoscore angepasste logistische Regressionsmodell. Das rechte Panel zeigt die beobachteten und erwarteten Ereignisraten (als gepunktete Linie auf der Grundlage eines logistischen Regressionsmodells des Risikoscores) eines schlechten neurologischen Behandlungsergebnis (CPC: 3-5) nach 6 Monaten. Das Risiko ändert sich nichtlinear zum Score und reagiert am empfindlichsten auf Änderungen des Scores in der Mitte der Skala.

2. Vorhersagekraft – MIRACLE2-Score:

    • in der Entwicklung: Fläche unter der Kurve (AUC) = 0,90
    • in den Validierungskohorten: AUC = 0,84/0,91

3. Die drei Risikogruppen: 

      • MIRACLE2: ≤2 Punkte (niedriges Risiko): 5,6% Risiko eines schlechten Ergebnisses
      • MIRACLE2: 3-4 Punkte (mittleres Risiko): 55,4% eines schlechten Ergebnisses
      • MIRACLE2 ≥5 Punkte (hohes Risiko): 92,3% eines schlechten Ergebnisses

Kritikpunkte:

  • Zur Entwicklung und Validierung wurden retrospektive Kollektive angewendet.
  • Validierung erfolgte für Krankenhäuser mit 24 h Katheterlabor, mechanischer Kreislaufunterstützung, Herzchirurgie und spezialisierter Intensivmedizin entwickelt.
  • In einer Validierungskohorte wurden die Blutgasanalyse erst auf der ICU genommen, dies repräsentiert möglicherweise nicht die übliche Versorgung in einem Schockraum der Notaufnahme.

Schlussfolgerungen: Der MIRACLE2 ist ein praktischer Risiko-Score zum Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme für die frühe genaue Vorhersage eines schlechten neurologischen Ergebnisses nach prähospitalen Herzkreislaufstillstand. Eine prospektive Evaluation des Risikoscores, auch aufgrund der og. Kritikpunkte an anderen Kohorten und Standaorten ist notwendig!

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