Immer am Puls der Zeit: Am 04.04.2016 wurde eine aktuelle Studie zu Antiarrhythmika bei der kardiopulmonalen Reanimation veröffentlicht:
Kudenchuk PJ, et al. Amiodarone, Lidocaine, or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. New Engl J Med 2016; DOI: 10.1056/NEJMoa1514204 (PDF)
Der plötzliche Herztod betrifft in den USA rund 356.000 und in Europa 350.000 Einzelschicksale pro Jahr. Antiarrhythmika kommen beim Herzkreislaufstillstand im Rahmen von defibrillationsrefraktärem Kammerflimmern (KF) und pulsloser vertikulärer Tachykardie (pVT) zum Einsatz. Dabei wird diesen defibrillationswürdigen Rhythmusstörungen eine bessere Behandelbarkeit zugebilligt. Jedoch lässt sich nicht mit jeder Defibrillation ein stabiler Herzrhythmus, der mit einer Perfussion assoziiert ist, erreichen. Amiodaron und Lidocain wurden bisher eingesetzt, um zum einen eine bessere Defibrillierbarkeit (hoher Erfolgsrate) und ein Wiederauftreten eines defibrillationswürdigen Zustandes zu verhindern.
Gemäss den ERC/GRC Leitlinien zur kardiopulbmonalen Reanimation aus dem Jahr 2015 wird Amiodaron mit einer Dosierung von 300 mg iv/io nach 3 erfolglosen Defibrillationen bei KF/pVT appliziert. Eine weitere Dosis von 150 mg Amiodaron kann nach 5 Defibrillationen in Betracht gezogen werden. Die ERC/GRC Leitlinien zur kardiopulbmonalen Reanimation aus dem Jahr 2015 empfehlen die Gabe von 1mg/kgKG Lidocain iv/io, wenn Amiodaron nicht verfügbar ist. Allerdings sollte Lidocain nicht gegeben werden, wenn zuvor bereits Amiodaron gegeben wurde.
Die Autoren um Kudenchuk et al. aus Washington, USA, verglichen in einer randomisierten, multizentrischen, doppelblinden Studie die Wirkung der intravenöse(iv)/introssäre (io) Applikation von Amiodaron, Lidocain und Natriumchlorid (NaCl 0,9%) (Ratio 1:1:1) bei erwachsenen Patienten mit einem prähospitalen nichttraumatologischen Herzkreislaufstillstand in einem Paramedic-System. Dabei wurden insgesamt 3.026 Patienten prähospital reanimiert und n=974 erhielten Amiodaron, n=993 Lidocain und n=1059 das Placebo NaCl.
Die Ergebnisse dieser Untersuchung sind jedoch ernüchternd: In der mit Amiodaron-, Lidocain- oder NaCl- behandelten Gruppe überlebten vergleichbar viele Patienten mit 24,4%, 23,7% und 21,0% der Patienten bis zur Krankenhausentlassung. Ein gutes neurologisches Überleben gemäss einem modifizierten Rankin-Score ≤3 wiesen 18,8%, 17,5% und 16,6% der Patienten auf, hierbei fand sich kein statistisch signifikanter Unterschied.
Ein Unterschied im Überleben zeigte sich nur bei der Subgruppe an Patienten mit einem beobachteten Herzkreislaufstillstand: In der mit Amiodaron- bzw. Lidocain-Gruppe überlebten mehr Patienten als in der mit NaCl-behandelten Gruppe bis zur Krankenhausentlassung: 27,7%, 27,8% und 22,7% der Patienten (p=0,04). Dies ist ein Unterschied von 5%! Hierbei fand sich kein Unterschied zwischen Amiodaron und Lidocain.
Betrachten wir einmal die Zusammensetzung des Studienkollektives anhand einiger Parameter immer in der Folge Amiodaron-, Lidocain- und NaCl-Gruppe:
- Alter (Jahre): 64±14, 63±15, 63±15
- männliche Geschlecht: 78%, 82%, 80%
- Herzkreislaufstillstand in der Öffentlichkeit: 31%, 31%, 30%
- beobachtete Herzkreislaufstillstand: 68%, 65%, 66%
- AED-Schockabgabe durch Laienhelfer: 7%, 6%, 6%
- Reanimationsmassnahmen durch Laienhelfer: 61%, 59%, 60%
- Zeit bis Ankunft des ersten Rettungsmittels (min): 6, 6, 6
- intraossäre Medikamentengabe: 22%, 22%, 22%
- erfolgreiches prähspitales Atemwegsmanagement: 84%, 86%, 84%
- Überleben bis Krankenhausaufnahme: 46%, 47%, 40%
- Zeit bis zur Studienmedikamentengabe bei nicht durch Rettungsdienstpersonal beobachtetem Herzkreislaufstillstand (min): 19, 19, 19
- innerhospitale Amiodarongabe in den ersten 24 h: 35%, 46%, 44% (p<0,001)
- innerhospitale Reanimation: 65%, 64%, 70% (p=0,03)
Interessanterweise fand sich eine signifikant reduzierte Anzahl an Defibrillationen in der Amiodaron- und Lidocain- im Vergleich zur NaCl-Gruppe (Median: 5, 5, 6, p<0,001). Ebenso war die Anzahl der Defibrillationen nach der ersten Studienmedikation in der Amiodaron- und Lidocain- im Vergleich zur NaCl-Gruppe reduziert (Median: 2, 2, 3, p<0,001).
Die Autoren schlussfolgerten, dass weder mit Amiodaron noch mit Lidocain ein besseres Ergebnis hinsichtlich des generellen Überlebens oder eines guten neurologischen Überlebens im Vergleich zu NaCl erreicht werden konnte.
Kurze Diskussion: Warum haben nun Amiodaron und Lidocain nicht zu einem anderen Ergebnis als Kochsalzlösung 0,9% geführt? Die Autoren diskutieren, dass das Zeitintervall bis zur Medikamentengabe mit 19 min recht lange gewesen wäre. Betrachtet man einmal hierbei das Patientenkollektiv so fällt eine sehr hohe Selektion auf: die Patienten wurden binnen 4 min durch das ersteintreffende Rettungsmittel erreicht, es fanden sich beobachtete Herzkreislaufstillstände in 65-68% der Fälle und alle untersuchte Patienten hatten einen defibirllationswürdigen Rhythmus. Dies bedeutet, dass hier die Creme-De-La-Creme der Reanimationspatienten untersucht wurde, die eh bekanntermassen ein sehr gutes Überleben und neurologisches Behandlungsergebnis erwarten lassen. Dies verdeutlicht, dass die Studie – und das diskutieren die Autoren auch selbst – möglicherweise underpowered war, d.h. es wurden zu wenig eingeschlossen, um einen Behandlungseffekt zu zeigen. Die Autoren schätzen, das insgesamt rund 9.000 Patienten hätten behandelt werden müssen, um hier einen Effekt aufzeigen zu können. Von diesen Ergebnissen ausgehend, extrapolierten die Autoren, dass ungefähr 1.800 Patienten pro Jahr in den USA durch die Applikation der Antiarrhythmika gerettet werden könnten. Interessanterweise konnten die Autoren einen positiven Effekt aufzeigen, wenn die Antiarrhythmika bei beobachteten Herzkreislaufstillständen in einem kürzeren Zeitintervall appliziert wurden, möglicherweise sind genau dies die Patienten, die von einer Antiarrhythmikatherapie profitieren. Insbesondere fällt auf, dass ein erweitertes Atemwegsmanagement nur in 85% der Fälle erfolgreich durchgeführt wurde. Dies zeigt an dieser Stelle die Limitation eines reinen Paramedic-System bezüglich des Atemwegsmanagement.
Ergänzende Literatur:
- Joglar JA, et al. Out-of-Hospital Cardiac Arrest — Are Drugs Ever the Answer? New Engl J Med 2016, DOI: 10.1056/NEJMe1602790