Nach Teil 1&2 der Fakts zur S3 Leitlinien „Ambulant erworbenen Pneumonie“ geht es nun im 3. Teil um konkrete initiale Massnahmen:
Die Letalität der ambulant erworbenen Pneumonie wird häufig unterschätzt, insbesondere bei der Entstehung von Organversagen im weiteren Verlauf (Tag 3-7). Patienten die ≥1 Minorkriterien (nach ATS/IDSA) aufweisen sollten intensiv überwacht werden. D.h. es sollte eine kontinuierliche Reevaluation folgender Punkte erfolgen:
- Vitalparameter,
- Organfunktionen, und
- klinische Stabilität.
Zeichen der klinischen Stabilität sind:
- Herzfrequenz ≤100 bpm
- Atemfrequenz ≤24/min
- systolischer Blutdruck ≥90 mmHg
- Körpertemperatur ≤37,8°C
- gesicherte Nahrungsaufnahme
- normale Bewusstseinszustand oder Wiedererreichen des vorbestehenden Zustandes bei ZNA-Erkrankungen
- fehlende Hypoxiezeichen (paO2 ≥60 mmHg oder SaO2 ≥90% unter Raumluft oder unter Sauerstoffgabe bei Patienten mit vorbestellender Sauerstoffpflichtigkeit
Dabei ist anzumerken, dass sich Patienten die über die Notaufnahme im stabilen Zustand aufgenommen wurden im weiteren stationären Aufenthalt verschlechtern können. Interessanterweise überleben Patienten, die gleich auf einer Intensivstation versorgt wurden häufiger als Patienten, die mit gleichen Minorkriterien erst auf einer peripheren Station und dann auf einer Intensivstation weiterbehandelt wurden.
Folgende Patienten profitieren von einer Therapie auf einer Intensivstation (falls keine anderslautender Patientenwille dokumentiert ist) :
- Patienten mit Major-Kritierien (Beatmungs- und/oder Katecholaminflichtigkeit),
- Patienten mit instabilen oder potentiell dekomponierten Komorbiditäten, und
- Patienten mit ≥1 Minor-Kriterien
Anzumerken ist hierbei, dass Patienten mit Major-Kriterien sicherlich immer auf einer Intensivstation versorgt werden, ob für die Patienten der beiden anderen Kategorien immer ausreichend Platz auf einer IMC/ICU sein wird, bleibt zu diskutieren.
Weiterer Verlauf: Bei der mindestens einmal täglich stattfindenden Kontrolle sind Oxymetrie, Atemfrequenz, Blutdruck, Herzfrequenz, Temperatur, Bewusstseinslage zu evaluieren und eine Erfassung der Organfunktionen durchzuführen. An Tag 3-4 ist eine CRP- und-PCT-Kontrolle (Abfall >25-50% des Ausgangswertes = guter Indikator für erfolgreiche Therapie) und auch eine Kontrolle der Leber- und Nierenwerte, Laktat durchzuführen. Die informatorischen Parameter sind aber immer unter Berücksichtigung des klinischen Patientenzustandes zu bewerten. Insbesondere innerhalb der ersten 24 h nach Krankenhausaufnahme ist auf kardinale Rhythmusstörungen, Myokardischämien, und Entwicklung einer manifesten Herzinsuffizienz zu achten (zB EKG, Troponin, BNP, engmaschige Blutdruck- und Pulskontrolle). Ebenso wird eine Pnuemonie als Risikofaktor für das Auftreten zerebrovaskulärer Ereignisse aufgefasst. Eine Hyperglykämie wird als ebenfalls (unabhängig vom einem vorliegenden Diabetes mellitus) als Risikofaktor für einen ungünstigen Verlauf bei einer Pneumnie aufgefasst und eine bei Aufnahme erhöhter Blutzucker sollte täglich kotrolliert werden. Auch auf das Auftreten von Pneumonie-Komplikationen (zB komplizierter Pleuraerguss, Pleuraempyem) muss geachtet werden (zB pleuritischer Schmerz, fehlende Besserung des Allgemeinzustandes, zunehmende Dyspnoe, anhaltende hohe Temperatur/Fieber). Ggf. ist hier eine sonographische Verlaufskontrolle des Pleuraergusses durchzuführen und bei V.a. ein Pleuraempyem ist ein Pleurapunktion durchzuführen.
Bild: mit freundlichen Genehmigung von Dr. Peter Voigt, Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Leipzig.