Hypertone Kochsalzlösung oder Mannitol zur Hirndrucksenkung?

Ein Beitrag von PD Dr. Jürgen Knapp, Schweiz/Bern:

Welche Infusionslösung ist besser geeignet zur Hirndrucksenkung beim Schädel-Hirn-Trauma? Diese Frage untersuchten Kollegen aus New York in einer Fall-Kontroll-Studie.

Mangat HS et al. Hypertonic Saline is Superior to Mannitol for the Combined Effect on Intracranial Pressure and Cerebral Perfusion Pressure Burdens in Patients With Severe Traumatic Brain Injury. Neurosurgery 2019; online first; doi: 10.1093/neuros/nyz046

Methodik:

  • Zeitraum: 2000-2008
  • erwachsene Patienten mit schwerem SHT (GCS <9)
  • 22 Trauma-Zentren in den USA
  • für die Schwere und die Prognosefaktoren des SHT gematchte Gruppen an Patienten. Zu diesen Faktoren zählten u.a. Alter, initialer GCS, CT-Befund, Hypotension am Tag des Traumas, vorliegende Verletzungen außer dem SHT, Pupillenreaktivität
  • es wurde sowohl ein 1:1-Matchimg (jeweils n=25 Patienten) als auch ein 1:2-Matching (n=24 bzw. 48 Patienten) durchgeführt (Mannitol: hypertones Kochsalz)
  • Outcome-Parameter:
    • primärer Outcome-Parameter: Anzahl der Tage, an denen es zu Episoden erhöhten Hirndrucks (ICP>25 mmHg) und zu niedrigen cerebralen Perfusionsdruck (CPP <60 mmHg) kam
    • sekundärer Outcome-Parameter:
      • Summe der Stunden, an denen die genannte Kombination aus erhöhtem ICP und zu niedrigem CPP vorlag
      • Anzahl der Tage und Stunden mit zu niedrigem CPP
      • durchschnittliche tägliche Dauer der Episoden zu niedrigen cerebralen Perfusionsdrucks

Ergebnisse:

  • in der 1:1-gematchten Gruppe:
    • Tage mit Episoden erhöhten Hirndrucks und zu niedrigem Perfusionsdrucks: im Durchschnitt 0,6 (± 0,8) in der Kochsalz-Gruppe vs. 2,4 (±2,3) in der Mannitol-Gruppe
    • Summe der Stunden mit solchen Episoden: 11 (± 14) vs. 31 (±32)
    • Anzahl der Tage mit niedrigem CPP: 2,0 (± 1,7) vs. 3,6 (± 2,8)
    • Anzahl der Stunde mit niedrigem CPP: 9 ( 12) vs. 19 (± 22)
    • durchschnittliche tägliche Dauer der Episoden mit niedrigem CPP: 1,5 (± 2,2) vs. 2,8 (± 3,9) h
    • in der verabreichten osmotisch wirksamen Menge gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen.
  • in der 1:2-gematchten Gruppe konnte der klare Vorteil für die Gruppe der Patienten die mit hypertoner Kochsalzlösung zur Hirndrucksenkung behandelt wurden, bestätigt werden.

Diskussion:

  • die Anzahl der Patienten in den gematchten Gruppen ist sicher sehr klein, v.a. aufgrund der geringen Anzahl der im US-amerikanischen Umfeld) mit hypertoner Kochsalzlösung behandelten Patienten
  • die vorliegende Studie ist nicht randomisiert kontrolliert, sondern nur eine Fall-Kontroll-Studie aus Registerdaten
  • ein neurologisches Behandlungsergebnis oder die Mortalität wurde in dieser Studie nicht untersucht
  • der Zeitpunkt des Beginns der Hirndruck-senkenden Therapie ist nicht angegeben
  • ebenso berichtet die Studie nicht über weitere Hirndruck-senkende Maßnahmenin den beiden Gruppen (Barbiturat-Gabe, neuromuskuläre Blockade, milde Hyperventilation etc.)
  • die Grenze von 25 mmHg zur Definition des erhöhten Hirnrucks ist im Vergleich zur im deutschsprachigen Raum üblichen Interventionsgrenze von 20 mmHg eher hoch

Fazit für die Praxis:

  • hypertone Kochsalzlösung ist möglicherweise für die Beherrschung von erhöhtem Hirndruck nach SHT und die Aufrechterhaltung eines adäquaten cerebralen Perfusionsdrucks besser geeignet als Mannitol-Lösung
  • insbesondere für das prähospitale Umfeld eignet sich hypertone Kochsalzlösung besser, da es im Vergleich zu Mannitol seltener auskristallisiert und nicht gefrieren kann.

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