Einfluss von Ausbildung und Erfahrung auf Dosierungsfehler bei pädiatrischen Notfallmedikamenten

In vielen Untersuchungen zur Medikamentensicherheit konnte gezeigt werden, dass Ausbildung und Erfahrung dazu beitragen, genauere und korrektere Medikamentenverordnungen auszuführen. Ebenso wurde wiederholte gezeigt, dass Hilfsmittel, welche die kognitiven Anforderungen an den Verordnenden reduzieren, die Verordnungsqualität erhöhen. Beispielsweise konnten durch den Einsatz des pädiatrischen Notfalllineals bei der „echten“ präklinischen Versorgung oder auch durch den Einsatz einer einfachen tabellarischen Hilfe in simulierten Szenarien 9 von 10 schwerwiegende Dosierungsfehler vermieden werden.

Kaufmann J, et al Der Einfluss von Ausbildung und Erfahrung auf Dosierungsfehler bei pädiatrischen Notfallmedikamenten – eine interventionelle Fragebogen-Studie mit tabellarischer Hilfe. Anästh Intensivmed 2019; 60:164-172. DOI: 10.19224/ai2019.164 (PDF)

Man könnte nun annehmen, dass durch die Kombination von Erfahrung und einem tabellarischen Hilfsmittel kumulative Effekte auf die Medikamentensicherheit zu erreichen wären. Leider konnte die vorliegende Arbeit von Kaufmann et al. dieses nicht zeigen. Vielmehr haben sich die Erfahrenen durch die zur Hilfe angebotenen Tabelle nicht wesentlich unterstützen lassen.

In einer Fragebogen-Studie wurden Teilnehmer gebeten, ihren Erfahrungs- und Ausbildungsstand zu dokumentieren. Danach wurden Sie gebeten, ohne Hilfsmittel Dosierungen für Notfallmedikamente für ein 7 kg wiegenden Säugling anzugeben. Zuletzt sollten Sie das Gleiche noch einmal tun, wobei jetzt eine Tabelle angeboten wurde, aus der die Dosierungen direkt abgelesen werden konnten.

Erwartungsgemäß hatten die erfahrenen Fachärzte ohne Hilfsmittel erheblich weniger Fehler gemacht, als beispielsweise die unerfahrenen Medizinstudenten. Mit Hilfe der Tabelle gelang es allerdings den Medizinstudenten in allen drei gemessenen Fehlerkategorien vollständig fehlerfrei zu dosieren, hingegen hatten die Fachärzte weiterhin Fehler aller Intensitäten gemacht. Sogar mit dem Leben nicht zu vereinbarende Überdosierungen von Adrenalin wurden von den Fachärzten weiterhin verordnet, auch wenn in der zur Verfügung gestellten Tabelle die richtige Dosis ablesbar war.

Die in der Publikation gründlich diskutierten Ergebnisse sollen keinen pauschalen Vorwurf an eine Berufsgruppe oder einen Erfahrungsstand darstellen. Sie sollen vielmehr weitere Arbeiten und eine Diskussion zur Adhärenz von Sicherheitsstrukturen anregen.

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