Metabolische Azidosen

Ein toller und wirklich lesenswerter Beitrag zur Metabolischen Azidose findet sich in Medizinischen Klinik Intensivmedizin und Notfallmedizin:

Schricker S et al. Metabolische Azidose. Med Klin Intensivmed Notfmed https://doi.org/10.1007/s00063-019-0538-y

Anbei eine kurze Zusammenfassung zur Metabolischen Azidose:

• Inzidenz bei kritische Kranken: 14-64%
• Azidose ist mit Verschlechterung der Prognose assoziiert
• Wichtig sind: Körperliche Untersuchung, Anamnese und medizinische Vorgeschichte
• Ursachen: Intoxikation, Infektion oder gastrointestinale Symptome u.v.m.

Abb:  Vorgehen zur Evaluation einer metabolischen Azidose. AKRONYM der Ursachen der metabolischen Azidose mit vergrößerter Anionenlücke „KUSsMAuL“ (Abbildung), die Berechnung der AL in der Abbildung wurde am 26.04.2019 korrigiert 

Berechnung der Anionenlücke (AL) ermöglicht diese Differenzierung

AL = Natrium −(Chlorid + aktuelles Bikarbonat)

Der Normwert der AL beträgt 12 ± 2mmol/l.

Cave: Bei Hypalbuminämie sollte für jede Reduktion des Albumins um 1 g/dl unter den Normwert jeweils der Normbereich derAnionenlücke um 2,5mmol/l angehoben werden.

AL vergrößert – meist 5 Differentialdiagnosen:

• Ketoazidose: 
  • T1DM mit Insulinmangel, Ketonkörper im Urin, erhöhte BZ-Werte
  • Therapie: i.v. Insulin + Volumentherapie, ggf. Kaliumsubstitution notwendig, nur in Ausnahmefällen ist Nabi-Substitution mit 60 mmol/h notwendig, ggf. Nierenersatzverfahren
• Laktatüberschuss
  • Gewebehypoxie und Hypoperfusion (z.B. kardiogene bzw. hypovolämische Schock, eine Herzinsuffizienz, Traumata und ein septischer Schock oder
  • medikamentös: insbesondere Metformin, antiretrovirale Medikamente (z.B. Zidovudin), Antibiotika (z.B. Isoniazid), Propofol und Katecholamine)
  • Ursachenforschung, Infektfokus ?, TTE, Volumenhaushalt, Therapie: Antibiose bei Infekt, Volumentherapie bei Hypovolämie, Kreislaufstabilisierung, ggf. mechanische Beatmung, Nierenersatzverfahren
• Intoxikation
  • zB Methanol, Ethylenglykol, Isopropanol, Diethylenglykol und Propylenglykol, cave: normale osmotische schliesst eine Alkoholintoxikation nicht aus, Therapie: Harnalklalisierung, Volumentherapie, Ethanol oder Fomepizol, ggf. Hämodialyse
  • Sonderstellung ASS-Intoxikation: erste 4 h Aktivkohle und Nabi, Hämodialyse
• Sepsis: Therapie: Fokussanierung, Volumentherapie, Antibiose
• Nierenversagen (v.a. chronisch)

Cave 1: Metforminintoxikation (zB zu hohe Dosis oder fehlende Ausscheidung bei Akutem Nierenversagen) –> Dialyse

Cave 2: metabolische Azidose, SGLT-2-Inhbitor-Therapie und insulinpflichtiger Diabetes –> Ketonkörper im Urin

Normale AL:

• häufige Ursache:
  • hyperchlorämischen Azidose durch iatrogen Verabreichung von Cl–
  • parenterale Ernährungslösungen
  • unphysiologische Kochsalzinfusionen (NaCl 0,9%) zur intravenösen Volumenersatztherapie
  • Flüssigkeitsverluste über das Darmlumen (höhere Mengen an Natrium (Na+) als Cl-)
  • erworbene renale tubuläre Azidose (Typ IV) wird durch Aldosteronmangel oder -resistenz verursacht (hohes Serumkalium, niedriges Urin-pH <5,5): immer Harnaufstau ausschliessen