Narkose durch die Hose

1975 – im zarten Vorschulalter und einer Zeit, in der Kinder noch  ohne Rooming-in der Eltern stationär im Krankenhaus behandelt wurden, machte der Autor seine erste Narkoseerfahrung im Rahmen einer Tonsillektomie. Die Erinnerung beschränkt sich allerdings auf eine Injektion in den Po durch die Stationsschwester.

Erst 20 Jahre später im Studium wurde klar, dass es sich bei jener Spritze wohl um eine intramuskuläre Prämedikation mit Ketamin gehandelt haben muss, welche zu dieser Zeit gerade ein neues und modernes Verfahren in der Kinderanästhesie darstellte.

Sehhati G, et al. (1973). Ketamin, ein Prämedikationsmittel in der Kinderanaesthesie. In: M Gemperle, H Kreuscher, D Langrehr (Eds.), Ketamin: Neue Ergebnisse in Forschung und Klinik (pp. 326–330). Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg. http://doi.org/10.1007/978-3-642-65498-5_41

In der eigenen anästhesiologischen Ausbildung war dieses Vorgehen noch immer probat, wenn sich bei agitierten kleinen Patienten nicht unmittelbar ein intravenöser Zugang platzieren lies; die dissoziative Wirkung des Ketamin „beruhigte“ Kind, Eltern und Anästhesist und schaffte ob der erhaltenen Spontanatmung entspannte Arbeitsbedingungen für die Narkoseeinleitung.

Auf dem Boden dieser Erfahrungen konnte Ketamin i.m. vom Autor – und sicher auch von dem ein oder anderen geneigten Leser dieses Blogs – zur Sedierung von besonders agitierten oder aggressiven Patienten mit Psychosen oder (Drogen-)Intoxikationen eingesetzt werden, die eine Gefahr für sich selbst, besonders aber für das Rettungsteam darstellten. Dabei musste schnell gehandelt werden und die Narkose erfolgte nötigenfalls auch ohne große Umschweife mit einem gezielten Stich durch die Hose.

Ketamin ist eine lange bekannte Substanz mit dissotiativer Wirkung und auch in höherer Dosierung erhaltener Spontanatmung. In der Tiermedizin findet Ketamin schon lange Verwendung zur intramuskulären Injektion – sogar aus „sicherer“ Entfernung mit Blasrohr oder Betäubungsgewehr bei gefährlichen (Groß-)Tieren im Zoo oder in Nationalparks. Der ein oder andere mag sich an Szenen aus der TV-Serie „Daktari“ (1966-69) erinnern, in der ein solches Betäubungsgewehr zum Einsatz kam, um sich den wilden Tieren Ostafrikas zur medizinischen Versorgung nähern können.

In den USA wurde Ketamin lange Zeit nur vom Militär verwendet, in den letzten Jahren jedoch finden sich gehäuft Publikationen zum Einsatz dieser Substanz in den amerikanischen Journals. Nun haben Kollegen aus Australien eine Subgruppenanalyse publiziert, in der 49 agitierte und aggressive Patienten nach vergeblichen Versuchen sie mit Droperidol zu sedieren, erfolgreich mit Ketamin i.m. ruhig gestellt werden konnten. Als erfolgreich wird eine Dosis von 4-6 mg/kg KG i.m. beschrieben. Für das inzwischen in Europa verbreitete Esketamin werden 2-4 mg/kg KG i.m. empfohlen (Fachinfo).

Isbister GK, et al. Ketamine as Rescue Treatment for Difficult-to-Sedate Severe Acute Behavioral Disturbance in the Emergency Department. Ann Emerg Med 2016 online first http://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2015.11.028

Letztlich dürfte das für Ketamin-erfahrene Kollegen keine wesentlich neue Information darstellen. Interessant wird die Publikation durch ein vorangestelltes Editorial, welches das beschriebene Vorgehen kritisch hinterfragt.

Green SM,  et al. Let’s ‘Take ‚Em Down’ With a Ketamine Blow Dart. Ann Emerg Med 2016 online first. http://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2016.01.002

In ihrem Editorial greifen die Kollegen die Erfahrungen aus der Großtiermedizin auf und stellen den Vergleich her zu „wilden“ verhaltensgestörten Patienten. Dabei stellen sie mögliche Risiken in Frage und weisen darauf hin, dass Laryngospasmen unter Ketamin beschrieben seien, und dass die Kombination mit Midazolam (nicht jedoch die Anwendung von Ketamin allein) zur Atemdepression führen könne. Die Sorge eine halluzinogene Substanz wie Ketamin könne die vorliegende Psychopathologie aggressiver, verhaltensgestörter Patienten aggravieren, wischen die Autoren beiseite mit dem Hinweis, dies sei nicht das Problem der akuten Situation und könne rechtzeitig vor dem Aufwachen durch eine antipsychotische Medikation kupiert werden. Damit kommen die Autoren zu dem Schluss, dass gerade bei Patienten von denen eine perakute Gefahr für sich selbst oder das Rettungsteam ausgeht, der Einsatz von Ketamin i.m. gerechtfertigt sei, und dass in solchen Fällen nicht übervorsichtig oder knausrig dosiert werden solle. Wenn der Patient erst einmal ruhig gestellt sei, könne sowohl Monitoring als auch eine Fixierung platziert werden.

Bleib die Erkenntnis, dass die Erfahrungen mit Ketamin als hoch effektives Medikament zur schnellen Kontrolle gewalttätiger Patienten nun durch eine Studie bestätigt sind. Auf unerwartete Nebenwirkungen muss man – wie immer – vorbereitet sein, wobei Nebenwirkungen als solche bei guter Vorbereitung gar nicht unerwartet auftreten.