Eine der kniffeligsten Differentialdiagnose ist das Leitsymptome „Hämoptyse“… Nicht selten stellt sich ein Patient im Notarztdienst oder in der Notaufnahme mit diesem Leitsymptom vor, und dann muss man den richtigen Pfad für diese Patienten finden. Ittrich et al. helfen uns nun dabei mit folgendem exzellenten Artikel:
Ittrich H, et al. Diagnostik und Therapie der Hämoptysen. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 371-381 (PDF)
- als Hämoptyse wird Auswurf von Blut aus den unteren Luftwegen verstanden
- bei rund 10% bei Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen
- Epidemiologie: mittleres Alter: 62 Jahre, m:w: 2:1
- jährliche Inzidenz etwa 0,1 % bei ambulanten und 0,2 % bei hospitalisierten Patienten
- Hämoptysen sind potenziell lebensbedrohliche Notfälle mit hoher Mortalität und stellen eine Notarztindikation dar
- eine zügige kausale Abklärung und Therapie wird empfohlen
- 90% aller Hämoptysen sind selbstlimitierend
- cave: Pseudohämoptysen: Blutungsquelle im Mund-Nasen-Rachenraum oder obere Gastrointestinaltrakt, hier ist die Anamnese wichtig + Inspektion des Nasen-Rachenraumes
- aus der Lunge: alkalisches, hellrot-schäumendes Blut, Atembeschwerden, thorakales Wärmegefühl
- aus dem GI-Trakt: hämatinisiertes Blut, saurer pH-Wert, Speisereste, abdominale Schmerzen, Übelkeit
- Unterscheide milde/moderate von massiver Hämoptyse (Hämoptoe): massive Hämoptyse (je nach Literatur): 100-1000 ml pro 24 h, bei konservativer Therapie beträgt die Letalität 50-100%.
- Risiko: Gasaustauschstörungen und Verlegung des Atemwegs mit Asphyxie
Cave: Vor Abfall des Hb-Wertes oder dem Auftreten eines hämorrhagischen Schocks ist der Patient schon am ersticken!
Ursachen der Hämoptysen (grob gerundet):
- unklare/kryptogene Ursache: 50%
- infektiöse Atemwegserkrankungen (Bronchitis, Pneumonie, Lungenabszess): 22%
- Bronchialkarzinom/Metastasen: 17%
- Brochiektasen/zystische Fibrose: 7%
- Lungenödem/Mitralstenose: 4%
- Pulmonalarterienembolie: 3%
- Tuberkulose (häufigste Ursache weltweit, v.a. Entwicklungsländer): 3%
- gerade erfolgte Interventionen (z.B. Lungenbiopsie, Rechtsherzkatheter, Antikoagulation): 3,5%
- invasive Aspergillose/Aspergillome: 1,1%
- Lungentrauma: 0,7%
- bronchiale benigne Tumoren: 0,2%
- Vaskulitiden: 0,2%
- vaskuläre Malformation: 0,2%
- Fremdkörper: 0,1%
- sonstige Ursachen: Koagulopathien Thrombozytopenien, pulmonale Hypertonie, u.a.
Ersteinschätzung des Patienten bei Hämoptysen:
- Erkennen einer vitalen Gefährdung durch Abschätzung der Blutungsintensität
- Beurteilung der Oxygenierung des Patienten
- Klinische Zeichen einer Gasaustauschstörung: Zyanose, Dyspnoe, Tachypnoe, Bewusstseinsstörung, erhöhte Atemarbeit
- Erstmaßnahmen
- Monitoring: SpO2, Atemfrequenz, nichtinvasive Blutdruckmessung
- Sauerstoffgabe
- Lagerung des Patienten auf die Blutungsseite
- Sedierung und Anxiolyse: Beruhigung des Patienten, Erleichterung der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, ggf. Gabe von Midazolam, cave: hierbei darf es aber nicht zur Einschränkung von Atemtätigkeit, Expektorationsfähigkeit, Kooperations /Kommunikationsfähigkeit kommen.
- bei massiver Hämoptysen: endotracheale, ggf. einseitige endobronchiale Intubation mit großräumigen Tubus zur Sicherstellung des Gasaustausches
- innerklinisch Blutgasanalyse
- Diagnostik:
- Anamnese (Hämoptyse vs. optoe, Erst- vs. Rezedivereignis)
- Risiko für Infektionen, Malignome, kardiale Erkrankungen, Vaskulitiden, Kollagenosen, Gesinnungsstörung, Medikamente (inkl. Antikoagulanzien)
- Labor: inkl. Hb, Gerinnung, Infektwerte
- Röntgenthorax 2 Ebenen (cave: Klärung der Blutungsseite nur in 33-82%, Ursachenklärung nur in 35-50%) und/oder CT-Thorax mit KM
- ggf. Bronchoskopie
- Zielklinik: je nach Ausmass, ggf. stationäre Einweisung in ein Zentrum mit entsprechender bronchoskopischer, radiologisch-endovaskulärer, intensivmedizinischer und chirurgischer Expertise
- Therapie:
- primäres Ziel: Behandlung von lebensbedrohlichen massiven Hämoptysen und Beseitigung der Blutung
- je nach Ausmass der Blutung:
- konservativ: Behandlung der zugrundeliegenden Pathologie: z.B: Infekttherapie, Optimierung des Gesinnungsstatus, ggf. Tranexamsäure
- Bronchoskopie: Befreiung und Freihalten der Atemwege
- minimalinvasive endoskopische Therapie
- operative Therapie
Ein wirklich spannender Artikel, den es lohnt einmal ganz zu lesen ! (PDF)