Leitlinien helfen erst, wenn sie umgesetzt werden

Leitlinien gib es in vielen Bereichen der Notfall- und Akutmedizin: Reanimation, Herzinfarkt, Polytrauma, Sepsis …

Für die Sepsis, die im aktualisierten Eckpunktepapier für die notfallmedizinische Versorgung der Bevölkerung neu als Tracerdiagnose abgebildet ist, sind international anerkannte Sepsis-Bundles veröffentlicht, die beschreiben, wie ein Patient mit Verdacht auf Sepsis zeitkritisch innerhalb der ersten Stunden nach Diagnosestellung behandelt werden soll. Wesentliche Parameter sind:

• unmittelbare Laktatmessung
• Abnahme von Blutkulturen vor antibiotischer Therapie
• Einleitung einer geeigneten antimikrobiellen Breitbandtherapie innerhalb von einer Stunde nach Erkennen eines septischen Schocks und der schweren Sepsis ohne septischen Schock
• initiale forcierte Flüssigkeitstherapie nach dem „Fluid-Challenge“-Prinzip bei Patienten mit Sepsis-induzierter Gewebehypoperfusion und Verdacht auf Hypovolämie mit einem Bolus von 30 ml/kg KG kristalliner Lösung
• Weiterführung des „Fluid-Challenge“-Verfahrens, solange eine hämodynamische Verbesserung zu beobachten ist
• Noradrenalin als Vasopressor der ersten Wahl zur Aufrechterhaltung eines mittleren arteriellen Drucks von ≥ 65 mmHg bei einer Hypotension, die nicht auf die initialen Volumengabe ansprach
• Laktatkontrolle, wenn initiales Laktat erhöht ist

Eine US-amerikanische Untersuchung hat nun retrospektiv über einen Zeitraum von fünf Jahren (2009-2014) Patienten mit der Diagnose „schwere Sepsis“ oder „septischer Schock„, welche von Notaufnahmen niedrigerer Versorgungsstufen in ein Zentrum verlegt wurden (n=82), mit Patienten gleicher Diagnose verglichen, welche direkt dort aufgenommen wurden  (n=111).

Faine BA, et al. Interhospital Transfer Delays Appropriate Treatment for Patients With Severe Sepsis and Septic Shock. Critical Care Medicine 2015; 43: 2589–96

Zielgrößen waren der Zeitpunkt einer adäquaten Antibiotikatherapie, sowie die Art und das Ausmaß der Kreislaufstabilisierung.

Die Autoren beschreiben, dass die transportierten Patienten (n=82) trotz der Diagnose „schwere Sepsis“ oder „septischer Schock“ signifikant seltener eine adäquate Antibiose innerhalb der ersten Stunde erhalten hätten, als eine Vergleichsgruppe an Patienten (n=111), die im Referenzzentrum behandelt wurden (34 vs. 79%; p<0,001). Ähnliches gilt für die Kreislaufstabilisierung: die transportierten Patienten hatten in den ersten 3 Stunden  nach der Aufnahme im abgebenden Krankenhaus seltener eine Flüssigkeitstherapie erhalten, als die Vergleichsgruppe die im Referenzzentrum aufgenommen wurden (54 vs. 89%; p<0,001). Insgesamt erhielten die transportierten Patienten nicht mehr Infusionsvolumen als die Vergleichsgruppe (2000 vs. 1500 ml, p=n.s.), allerdings wurden die transportierten Patienten auch mit einer Verzögerung von 6 Stunden in der Notaufnahme des Referenzzentrums aufgenommen (8,2 h; IQR, 3,9 vs 3,8 h; IQR, 1,8 h; p<0.001). Die Transportzeit selbst betrug dabei lediglich im Median 1,8 Stunden. Die Zeit bis zur erster Laktatmessung lag bei den transportierten Patienten im Vergleich zu den Patienten des Referenzzentrums bei 4,6 vs. 0,6 h (p<0,001). Einen Unterschied im Behandlungsergebnis konnten die Autoren nicht zeigen.

Konstatiert wird von den Autoren der Studie, dass die Ursachen, die für die beschriebenen Verzögerungen in Frage kommen, geklärt werden müssen, um die Situation zukünftig zu verbessern. Interessant an diesem Punkt ist die fehlende Auswirkung der Einhaltung der Sepsis-Bundles auf das Behandlungsergebnis zwischen beiden Gruppen. Als ursächlich hierfür muss eine nicht ausreichende Power der Studie zur Detektion dieser Letalitätsratenunterschiede angenommen werden.

Aber was können wir trotzdem aus dieser Studie lernen? Auch wenn es sich bei der vorliegenden Publikation um eine monozentrische Studie aus den USA handelt, müssen wir grundsätzlich auch in unseren Wirkungsbereichen darauf achten, dass Leitlinien nicht nur erstellt und vielleicht gelesen, sondern vorallem auch umgesetzt werden.