Ein Gastbeitrag von Jacob Stössel, Ulm Die prähospitale Schmerztherapie ist ein zentrales Qualitätskriterium im Rettungsdienst. Sie ist häufiger Alarmierungsgrund und für die Durchführung von Untersuchung, Lagerung und Transport wesentlich. Eine unzureichende Schmerztherapie belastet die Patientinnen und Patienten erheblich und prägt einen negativen Gesamteindruck der prähospitalen Versorgung.
Seit der Anpassungen im Notfallsanitätergesetz (§ 2a NotSanG) und Betäubungsmittelgesetz (§13 (1b) BtMG) 2023 ist die Anwendung von Opioiden durch rettungsdienstliches Fachpersonal regulatorisch verankert worden und durch Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter eigenverantwortlich durchführbar. Aus diesem Umstand ergeben sich verschiedene Fragestellungen, welche sich seit den gesetzlichen Änderungen und dem damit verbundenen Wegfall der „Notarztpflicht“ ergeben.
Im Rahmen einer retrospektive Beobachtungsstudie aus einem ländlichen Rettungsdienstbereich in Deutschland untersuchen Scharonow et. al. inwiefern sich die Anzahl der Patienten mit inadäquater prähospitaler Analgesie (NRS >4 bei Krankenhausaufnahme) seit der Gesetzesänderung 2023 entwickelt hat. Zusätzlich wurde analysiert, welche Diagnosegruppen ein erhöhtes Risiko für inadäquate Analgesie vorweisen und welche Opioiddosierungen jeweils erforderlich waren.
Scharonow O, Raker M, Weilbach C et al.
Inadequate pain management with opioids fentanyl and morphine by paramedics and emergency physicians in rural Germany: an observational study.
Methodik
Ausgewertet wurden 1.147 analysierbare Einsatzprotokolle über einen Zeitraum von 106 Monaten von 2016 bis 2024. Schmerz wurde mit der Numeric Rating Scale NRS von 0 bis 10 erfasst, als unzureichende Analgesie galt ein Wert von mehr als 4 bei der Übergabe im Krankenhaus. Eingeschlossen wurden alle Patienten, welche durch einen Notfallsanitäter mit Opioiden therapiert wurden, unabhängig ob gleichzeitig ein NEF zum Einsatz kam.
Therapeutisch kamen vor allem Fentanyl und Morphin gemäß lokaler Algorithmen zum Einsatz, welche im Untersuchungszeitraum mehrfach angepasst wurden.
Als primärer Endpunkt wurde die Dosis an verabreichten Opioiden bei Patienten mit NRS > 4 bei Krankenhausaufnahme im Vergleich zu Patienten mit Schmerzniveau NRS < 4 definiert. Sekundäre Endpunkte waren das Verhältnis von unzureichender Analgesie vor und nach der Änderung des BtMG 2023, Risikogruppen für inadäquate Analgesie, Vitalwerte und Komplikationen der Opioidbehandlung.
Ergebnisse
Von den eingeschlossenen 1.147 Patienten erhielten 26,5% (n=304) eine unzureichende prähospitale Analgesie. Sie hatten einen signifikant höheren NRS vor Therapie (Ø 8,9 ± 1,1 vs. 8,3 ± 1,3; p<0,0001) und bei Aufnahme im Krankenhaus (Ø 5,8 ± 1,2 vs. 2,9 ± 1,1; p<0,0001). Die durchschnittliche Schmerzreduktion war bei den unzureichend therapierten Patienten niedriger als bei den adäquat behandelten Patienten (Ø 3,1 ± 1,5 vs. 5,5 ± 1,6; p<0,0001)
Besonders häufig fanden sich unzureichend behandelte Schmerzen in den Subgruppen Traumaschmerz, viszeraler Schmerz und Rückenschmerz. Erkrankungen hatten einen höheren Anteil an Patienten mit unzureichend therapiertem Schmerz (30,45%) als Verletzungen (23,9%). Auch ein höherer NACA-Score war in der Studie mit einem erhöhten Risiko für unzureichende Analgesie assoziiert. Als Analgetika wurden vor allem Fentanyl (80,4%) und Morphin (9,7%) als Monotherapie angewandt, nur 9,9% der Fälle erfolgte eine Kombinationstherapie mit Opiod plus Metamizol und/oder Butylscopolamin und/oder Esketamin (9,9%).
Im direkten Vergleich zeigte sich in der Gesamtpopulation kein signifikanter Unterschied zwischen Fentanyl und Morphin in der Häufigkeit unzureichender Analgesie. Innerhalb der Gruppe der weiterhin stark schmerzgeplagten Patientinnen und Patienten lagen die NRS-Übergabewerte unter Fentanyl jedoch niedriger als unter Morphin.
Die durchschnittliche Dosierung für Fentanyl belief sich auf 0,18 mg in beiden Subgruppen.
Zusätzlich zeigt die Studie, dass die Anwendung von Opioiden durch Notfallsanitäter sicher durchführbar ist. Es kam im Studienzeitraum zu keiner Notwendigkeit einer Antagonisierung mittels Naloxon, einmalig war eine assistierte Maskenbeatmung erforderlich (0,4%) und in vier Fällen wurde Kommandoatmung dokumentiert (1,6%). Bei Patienten mit einer Dosierung von >0,3 mg Fentanyl ist keine Intervention erforderlich gewesen.
Nach der Gesetzesänderung 2023 stieg die Anzahl der Patienten mit unzureichender Analgesie bei Krankenhausaufnahme von 24,8% auf 26,2% an. In 50% der Fälle mit unzureichender Analgesie war ein NEF vor Ort, allerdings zeigte dies statistisch keinen Einfluss auf die NRS bei Aufnahme.
Fazit
Ein erheblicher Teil der Patientinnen und Patienten erreicht die Klinik trotz prähospitaler Opioidgabe mit weiterhin zu hohen Schmerzintensitäten. Das ist kein Argument gegen die eigenständige Analgesie durch qualifizierte Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter. Die Arbeit spricht weniger für ein Problem der verfügbaren Medikamente als für ein Problem der Umsetzung. Die Autorinnen und Autoren diskutieren vor allem eine zu zurückhaltende Titration und eine zu seltenes Ausreizen der Maximaldosierungen von Opioiden. Zusätzlich erfolgte der Einsatz einer Kombinationstherapie aus verschiedenen Analgetika nur selten, sodass hier eine gut umzusetzende Folgerung auf der Hand liegt.
Gleichzeitig muss die Aussagekraft der Ergebnisse realistisch eingeordnet werden. Es handelt sich um eine retrospektive Untersuchung aus einem einzelnen Rettungsdienstbereich, zudem wurden Algorithmen und rechtliche Rahmenbedingungen im Studienzeitraum verändert. Der beobachtete Anstieg unzureichender Analgesie nach der Gesetzesänderung ist daher klinisch relevant, aber nicht automatisch als unmittelbare Folge der neuen Regelung zu verstehen.
Key Messages
Bei 26,5 Prozent der ausgewerteten Fälle wurde das Ziel einer ausreichenden prähospitalen Schmerztherapie nicht erreicht.
Besonders häufig betroffen waren Patientinnen und Patienten mit Trauma-, viszeralen und Rückenschmerzen.
Viszerale Schmerzen waren signifikant häufiger mit unzureichender Analgesie verbunden.
Fentanyl war in der Gesamtpopulation nicht grundsätzlich überlegen, zeigte in der Gruppe mit weiterhin hohen Schmerzen aber günstigere Übergabewerte als Morphin.
Die Ergebnisse sprechen eher für eine zu zurückhaltende Titration und Dosissteigerung als für ein reines Wirkstoffproblem.
Für die Praxis sind klare Algorithmen, konsequentes Feedback und strukturierte Qualitätssicherung entscheidend.