Onkologische Notfälle in Notfall-&Rettungsmedizin

Onkologische Patienten sind durch ihre Grundkrankheit bereits außerordentlich belastet, sodass eine weitere Komplikation eine rasche Verschlechterung des Gesundheitszustandes bewirken kann: Neutropenie, maligne Hyperkalzämie und Checkpoint-Inhibitor-assoziierten Toxizität sind hierbei nur ein paar der Notfälle, die jeder in der Notaufnahme kennen sollte. Niederberger und Kollegen haben hierzu nun einen tollen Weiterbildungsartikel in Notfall- & Rettungsmedizin publiziert:

Niederberger P et al. Onkologische Notfälle mit besonderer Berücksichtigung der Nebenwirkungen von Checkpoint-Inhibitoren. Notfall Rettungsmed 2021; 24:963–972

Einige wichtigste Punkte:

  • Eine Hyperkalzämie (rund 30% der Fälle) ist häufig bei Patienten mit soliden oder hämatologischen Tumoren (am häufigsten bei Mamma-, Nierenzell-, Lungenkarzinom und das multiple Myelom).
    • Bei beschwerdefreien Patienten mit milder bis moderater Form sollen Hyperkalzämie begünstigende Faktoren reduziert werden und die Flüssigkeitszufuhr mindestens 1,5l/Tag betragen.
    • Symptome sind Müdigkeit, Appetitverlust, Nausea, gelegentlich Erbrechen, Verwirrtheit, ängstlich depressiver Zustand, Polyurie und Polydipsie, Obstipation.
    • Wichtig ist der albumin-korrigierte Gesamtkalziumspiegel über 3,5 mmol/l, die sog. hyperkalzämische Krise, hier dominieren die neurologischen Symptome mit Verwirrtheit und Somnolenz, die bei Fortschreiten zu einem Koma führen könne. Komplikationen können verkürztes QT-Intervall, ein atrioventrikulärer Block, eine Ventrikeldysfunktion und ein Herzstillstand sein.
    • Eine symptomatische oder schwere Hyperkalzämie wird mit Rehydratation (mit NaCl 0,9%), (gezielte antiresorptive Therapie mit) Bisphosphonaten und Kalzitonin behandelt. Es sind Thiazide, Kalzium- und Vitamin-D-Supplemente, Lithium und Immobilisation zu vermeiden.
  • Die febrile Neutropenie (>38,3 °C oder >38,0°C über 2h und eine absolute Neutrophilenzahl <0,5Gpt/l) ist eine der häufigsten und schwersten Nebenwirkungen einer Chemotherapie.
    • Diese Patienten sollte innerhalb von 1 h ab dem Vorstellungszeitpunkt, empirisch kalkuliert, mit einer antiinfektiven Kombinationstherapie mit breitem Wirkspektrum (auch gegen Pseudomonas aeroginosa) therapiert werden.
    • Wichtig ist zu beachten, dass klinische Zeichen einer Infektion oder Eiterbildung wegen der fehlenden Neutrophilen übersehen werden können. Berechnen Sie den MASCC Score.
      • bei niedrigem Risiko (MASCC-Score ≥21 Punkte): hämodynamisch stabile Patienten, die keinen Infektfokus, keine Mukositis oder keine Endorganschäden aufweisen und vorher noch keine Antibiotika erhalten haben, können ambulant antiinfektiv behandelt werden (Cave: gilt nicht bei Leukämie!): Eine kombinierte Antiinfektivatherapie (Chinolon mit Amoxicillin+Clavulansäure) wird wegen der zunehmenden Infektionen mit grampositiven Erregern gegenüber einer Monotherapie bevorzugt (z.B. Ciprofloxacin, 500 mg 2-mal/Tag, und Amoxicillin+Clavulansäure, 2-mal 1000mg/Tag, unter Kontrolle der klinischen Zeichen und Laborparameter in den Folgetagen).
      • bei erhöhtem Risiko (z.B. MASCC-Score <21 Punkte) oder vorgängiger prophylaktischer antibiotischer Therapie werden stationär behandelt: Monotherapie mit Cefepim 2- bis 3-mal 2g/Tag i.v. (cave falls Niereninsuffizienz) oder bei gastrointestinalem Fokus mit Piperacillin/Tazobactam 3-mal 4,5 g/Tag i.v. Die i.v.-Rehydratation und sorgfältige klinische Beurteilung, insbesondere der Hämodynamik, Respiration und neurologischer Beschwerden, sind wichtig.
  • Unter einer Kombinationstherapie mit Checkpoint-Inhibitoren treten in 95 % „immune-related adverse events“ (IREA) auf, z.B.
    • Hautreaktion,
    • Kolitis/Diarrhoe,
    • Hepatitis,
    • Pneumonitis,
    • Endokrinopathien,
    • renale Ereignisse (Nierenversagen),
    • rheumatologische Ereignisse (Arthalgien, Myositis),
    • neurologische Ereignisse (Guillain-Barré-Syndrom),
    • kardinale Ereignisse (Myokarditis).
    • Bei V. a. eine IREA soll zeitnah eine hochdosierte i.v.-Kortikosteroid-Therapie begonnen und unter regelmäßiger Kontrolle langsam ausgeschlichen werden, ggf. ist die Gabe von Checkpoint-Inhibitoren zu pausieren oder abzusetzen. Oft ist eine interdisziplinäre Abstimmung nötig.

Der Artikel von Niederberger und Kollegen ist sehr zu empfehlen. Viel Spass beim Lesen !

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