Akute obere Atemwegsobstruktionen im Rettungsdienst – Selten, aber gefährlich!

Ein Gastbeitrag von Tillmann Speer, Itzehoe          Akute obere Atemwegsobstruktionen sind in der präklinischen Notfallmedizin seltene Einsatzindikationen. Diese Einsätze erfolgen jedoch fast ausschließlich bei kritisch kranken Patienten. Grande et al. stellen in der aktuellen Ausgabe der Notfall + Rettungsmedizin einen Fallbericht vor, der die besonderen Anforderungen an das Rettungsdienstpersonal zeigt. Entsprechend hoch ist dabei die Bedeutung einer strukturierten Herangehensweise.

Grande J, Schröder S, Speer T 

Akute Atemnot bei Stenose hinter der Glottis – Strukturierte Entscheidungsfindung zum Atemwegsmanagement

Notfall Rettungsmed 2020; 23: 618–622

Falldarstellung

Anamnese
Die Alarmierung des Rettungsdiensts erfolgte mit dem Stichwort „Akute Atemnot“ zu einer 80-jährigen Patientin. Als Vorerkrankung war eine medikamentös eingestellte arterielle Hypertonie bekannt. Aufgrund eines permanenten Vorhofflimmerns war die Patientin antikoaguliert. Es bestanden keine Allergien.

Klinischer Befund
Beim Eintreffen zeigte die Patientin eine Tachypnoe (AF ca. 50/min) und einen ausgeprägten inspiratorischen Stridor (SpO2 unter Raumluft 70 %, HF 100/min, EKG: absolute Arrhythmie, RR 160/95 mmHg, kein neurologisches Defizit).

Therapie und Verlauf
Zwar besserte sich die SpO2 unter hoch dosierter Sauerstofftherapie und vernebelten Salbutamol sowie Ipratropiumbromid auf 94%, die Tachypnoe und der inspiratorische Stridor blieben jedoch unverändert. Unter den Verdachtsdiagnosen Anaphylaxie, Angioödem und Aspiration beschloss der Notarzt nach einem Briefing mit dem gesamten Team, die Patientin in Narkose unter erhaltener Spontanatmung zu intubieren. Nach Einleitung der Narkose gelang die Einstellung des Larynx durch Videolaryngoskopie problemlos (kein pathologischer Befund). In der Folge versuchte der Notarzt, mit einer formbaren Intubationshilfe die Trachea zu sondieren. Dabei stieß er 1-2 cm distal der Glottis auf einen Widerstand, sodass von einer subglottischen Stenose auszugehen war. Durch Biegung der Intubationshilfe konnte dorsolateral eine Delle auf Höhe der Stenose ertastet und die Stenose mit deutlichem Druck überwunden werden. Mit einem ähnlichen Druck ließ sich danach ein Endotrachealtubus (ID 7.0 mm) über die Intubationshilfe in die Trachea einführen und die Patientin nach Vertiefung der Narkose beatmen.

Diskussion

Bei den Verdachtsdiagnosen Anaphylaxie, Angioödem und Aspiration ist grundsätzlich von einer schwierigen Intubation auszugehen, sodass an erster Stelle die kritische Überprüfung einer sofortigen oder dringlichen Intervention erfolgen sollte: Die 80-jährige Patientin befand sich mit einer akuten subtotalen Atemwegsobstruktion aus zunächst unklarer Ursache in einem kritischen klinischen Zustand. In dieser Situation war von einer zeitnahen respiratorischen Erschöpfung auszugehen, die eine dringliche Therapie erfordert. Für den Notarzt waren hier drei verschiedene Optionen denkbar:

1. Sofortiger Transport in das nächstgelegene Krankenhaus („load and go“),
2. Einleitung einer Notfallnarkose mit Sicherung der Atemwege durch endotracheale Intubation (ETI) oder
3. Nicht-Invasive Beatmung (NIV/CPAP) mit Sedierung.

„load and go“
Ein Transport ohne weitergehende Behandlung wäre bei einer Transportzeit > 30 Minuten mit dem erheblichen Risiko von Apnoe und Herz-Kreislauf-Stillstand verbunden gewesen.

Endotracheale Intubation (ETI)
Die ETI gilt als Goldstandard der invasiven Atemwegssicherung beim Erwachsenen (v. a. effektiver Aspirationsschutz und Möglichkeit zur Applikation höherer Beatmungsdrücke). Die Einleitung der Narkose erfolgte hier unter Erhalt der Spontanatmung. Diese Form der Narkoseeinleitung ist beim erwartet schwierigen Atemweg innerklinisch empfohlen – in der Notfallmedizin jedoch sehr selten und nur dem erfahrenen Anästhesisten in Ausnahmesituationen vorbehalten. Die geschilderte Bougierung der subglottischen Engstelle erfolgte mit einer formbaren Intubationshilfe, die das Risiko einer Schwellung, einer Blutung oder sogar einer Trachealverletzung birgt. Beim Auftreten dieser Komplikationen oder nach gescheitertem Bougierungsversuch bliebe als Ultima Ratio die chirurgische Sicherung der Atemwege (Koniotomie oder Tracheotomie), die bei der Patientin aufgrund der oralen Antikoagulation mit dem Risiko einer erheblichen, ggf. sogar nicht zu beherrschenden Blutung, verbunden gewesen wäre.

Nicht-Invasive Beatmung (NIV/CPAP)
Neben der geschilderten ETI wäre aufgrund der erhaltenen Vigilanz auch eine NIV mit CPAP denkbar. Wegen der begrenzten Datenlage bei diesem Krankheitsbild kann dies hier allenfalls nach strenger Risiko-Nutzen-Analyse als mögliche Option zum überbrückenden Erhalt und zur Unterstützung der Spontanatmung vor Sicherung der Atemwege erwogen werden.

Strukturierte Entscheidungsfindung
In einer solch komplexen und kritischen Situation sind nicht-technische Fähigkeiten wie Aufgabenmanagement, Situationswahrnehmung, Entscheidungsfindung und Teamwork von besonderer Bedeutung. Essenziell ist dabei insbesondere ein enger Austausch mit dem gesamten Team zur strukturierten Entscheidungsfindung, z. B. in Form des 10-Sekunden-für-10-Minuten Prinzips unter Verwendung von Merkhilfen (z.B. FOR-DEC)

Schlussfolgerung

Ein akuter inspiratorischer Stridor deutet auf eine kritische Atemwegsobstruktion hin und ist ein Alarmzeichen für einen schwierigen Atemweg. Trotz problemloser Einstellung mit einem Videolaryngoskop kann die endotracheale Intubation (und auch die Koniotomie) dennoch erschwert sein. Zwar geben Leitlinien evidenzbasierte Empfehlungen für die Bewältigung akuter Atemwegsobstruktionen, die strukturierte Entscheidungsfindung obliegt jedoch dem behandelnden Team vor Ort. Bei einer solch kritischen und komplexen Situation können Merkhilfen eine wertvolle Unterstützung darstellen. Die in diesem Fall verwendete Intubationshilfe war für den Erfolg der Versorgung entscheidend und sollte im Rahmen der Ausstattung notarztbesetzter Rettungsmittel Berücksichtigung finden.

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