Los Angeles Motor Scale

Ein Beitrag von PD Dr. Jürgen Knapp, Bern/Schweiz:

Mit der Möglichkeit der mechanischen Thrombektomie beim Schlaganfall hat sich in den letzten Jahren eine weitere Therapieoption für Patienten mit schwerem Schlaganfall aufgetan. Bei proximalen Gefäßverschlüssen konnte die Überlegenheit der Thrombektomie gegenüber der konventionellen Lyse-Therapie mit einer „number needed to treat“ (NNT) = 8 für ein gutes neurologisches Ergebnis gezeigt werden:

Church EW at al. Number needed to treat for stroke thrombectomy based on a systematic review and metananlysis. Clin Neurology Neurosurg 2017; 156:83-8

Damit ist die mechanische Thrombektomie ähnlich effektiv in der Vermeidung neurologischen Schadens wie die orale Antikoagulation von Patienten mit Vorhofflimmern.


Zwei große Studien der vergangenen Monate haben das Zeitfenster zur Thrombektomie auf bis zu 24 Stunden nach Symptombeginn geöffnet:

Nogueira RG et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med 2018; 378:11-21

  • „… the rate of functional independence at 90 days was 49% in the thrombectomy group as compared with 13% in the control group (adjusted difference, 33 percentage points; 95% credible interval, 24 to 44; posterior probability of superiority, >0.999).“

Albers GW et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med 2018; 378:1-11

  • „Endovascular therapy plus medical therapy, as compared with medical therapy alone, was associated with a favorable shift in the distribution of functional outcomes on the modified Rankin scale at 90 days odds ratio, 2.77; P<0.001) and a higher percentage of patients who were functionally independent, defined as a score on the modified Rankin scale of 0 to 2 (45% vs. 17%, P<0.001). The 90-day mortality rate was 14% in the endovascular-therapy group and 26% in the medical-therapy group (P = 0.05),…“

Dieses Verfahren wird aktuell nur in hochspezialisierten Zentren angeboten. Daher ist es von großer Bedeutung, bereits im prähospitalen Bereich, möglichst viele Schlaganfall-Patienten zu erkennen, die für eine mechanische Thrombektomie qualifizieren, um sie direkt in ein entsprechendes Zentrum zu transportieren.


In einer aktuell veröffentlichten Studie wurde nun die Los Angeles Motor Scale (LAMS) zum Erkennen von proximalen Gefäßverschlüssen (large vessel occlusion, LVO) erstmalig für die Anwendung im prähospitalen Bereich validiert und hinsichtlich der Gütekriterien für die Vorhersage mit zahlreichen anderen Scores verglichen.

Noorian AR et al. Los Angeles Motor Scale to Identify Large Vessel Occlusion. Prehospital Validation and Comparison With Other Screens. Stroke 2018; 49:565-572

Der LAMS ist auch prähospital leicht zu bestimmen, da nur 3 motorische Qualitäten evaluiert werden müssen. Im innerklinischen Bereich kann ein LAMS ≥4 eine LVO mit einer Sensitivität von 81% und einer Spezifität von 89% voraussagen.

    Punktzahl
Faziale Parese ja 1
nein 0
Griff-Stärke kein Zugreifen 2
schwacher Griff 1
normal 0
Armhalteversuch Arm fällt schnell 2
Arm sinkt langsam 1
normal 0
  • prospektive Beobachtungsstudie
  • n=94 Patienten
  • 76% zerebrale Ischämie (48% aufgrund LVO, 28% non-LVO), 19% intrazerebrale Blutung, 5% „neurovascular mimic“
  • der LAMS wurde prähospital durch Paramedics erhoben
  • für LAMS ≥4 gilt: Sensitivität 76%, Spezifität 65%, positiv prädiktiver Wert 79%, negativ prädiktiver Wert 61%
  • damit hat dieser Score eine bessere oder zumindest vergleichbare Güte im Vergleich zu vielen andere, deutlich komplizierter zu erhebende Scores
  • selbst der weit etablierte und für die Stroke-Versorgung zentrale NIHSS scheint in der Vorhersagequalität hinsichtlich einer LVO nicht überlegen

Fazit für die Praxis:

  • bei einem LAMS ≥4 kann nach den Ergebnissen dieser Untersuchung mit einer 79%igen Wahrscheinlichkeit von einer LVO ausgegangen werden.
  • ein direkter Transport in ein Stroke-Zentrum mit endovaskulärer Interventionsmöglichkeit wäre in diesem Fall anzustreben.


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7 thoughts on “Los Angeles Motor Scale

  1. 1. Zitat aus dem verlinkten Artikel:

    „Damit ist die mechanische Thrombektomie ähnlich effektiv in der Vermeidung neurologischen Schadens wie die orale Antikoagulation von Patienten mit Vorhofflimmern.“ (Zitat Ende)

    Mir erschließt sich der Sinn dieses Satzes nicht vollständig. Die orale Antikoagulation bei VHF ist eine präventive Maßnahme, die das Eintreten neurologischer Ereignisse durch Thrombembolien verhindern soll. Die mechanische Thrombektomie ist eine Therapie NACH Eintreten eines solchen Ereignisses.

    Dieser Satz soll wohl betonen, wie effektiv die mechanische Thrombektomie als Therapie ist, sobald ein solches Ereignis eingetreten ist. Aber der Vergleich mit einer PRÄVENTIVEN Maßnahme ist ungeschickt und verwirrend. Das ist in etwas so, als würde ein Hersteller von Feuerlöschern sein Produkt mit der Aussage bewerben: „Ähnlich effektiv in der Verhinderung von Brandschäden wie die Verwendung brandhemmender Baumaterialien und schwer entflammbarer Wohnungseinrichtung.“ 😄

    Ich denke, dass der Autor des Artikels diese Formulierung noch einmal überarbeiten sollte, bevor es jemand so versteht, als ob man auf die orale Antikoagulation bei VHF verzichten kann, wenn die mechanische Thrombektomie in der Klinik ums Eck zur Verfügung steht.

    2. Vielen Dank für den 794. Score, der präklinisch unbedingt zum Einsatz gebracht werden muss, um letztendlich in 90% der Fälle die Auswahl der Zielklinik nicht im geringsten zu beeinflussen.

    Mal ganz ehrlich: Sensitivität 76%, Spezifität 65%, positiv prädiktiver Wert 79%, negativ prädiktiver Wert 61% bei einem hohen Scorewert von 4 oder 5 Punkten sind grottenschlechte Werte. Auch die Erwähnung, dass schwerer zu erhebende Scores noch schlechtere Werte liefern wertet den LAMS da nicht wirklich auf. Bei solchen Werten kann man gleich jeden Stroke in ein Zentrum fahren, dass eine mechanische Thrombektomie durchführen kann, denn ein negativer prädiktiver Wert von 61% erzeugt ja nun nicht gerade ein Gefühl der Sicherheit:

    Pro-Tipp: Ein Münzwurf hat einen negativen prädiktiven Wert von immerhin 50% und ist noch einfacher durchzuführen. 🤣

    3. Da ich es gerade von Zentren hatte, die die mechanische Thrombektomie anbieten: Sie haben nicht zufälligerweise eine Liste von solchen in der BRD herumliegen, die sie veröffentlichen könnten? Denn ohne die Kenntnis, wo diese Therapie angeboten wird, ist die Erhebung des LAMS nicht wirklich sinnvoll – von den zuvor erwähnten Einschränkungen abgesehen.

    1. Sehr geehrter Herr Riediger!

      Vielen Dank für Ihren Kommentar. Zu Ihren Kritikpunkten:
      ad 1: Sie haben natürlich vollkommen richtig erkannt, dass die therapeutische Antikoagulation eine zerebrale Ischämie verhindern soll, während dagegen die mechanische Thrombektomie erst nach Eintritt einer zerebralen Ischämie greifen kann. Das ist aber gar nicht Hintergrund der Aussage. In der Medizin wird häufig die Effektivität sowohl von therapeutischen als auch von präventiven Maßnahmen durch die sog „number needed to treat“ angegeben. Hier lag der Vergleich zwischen der weithin bekannten und allgemein akzeptieren Antikoagulation bei VHF und dem relativ modernen Verfahren der mechanischen Thrombektomie einfach nahe. Zumal beide das gleiche Krankheitsbild betreffen und die „number needed to treat“ identisch ist. So möchte ich dem Leser die Effektivität der Maßnahme bildhaft vor Augen führen.
      Ich denke darüber hinaus, dass Ihre Sorge, ein Leser könnte aufgrund dieses Satzes zukünftig auf die Einnahme der oralen Antikoagulation verzichten, „weil ein Thrombektomiezentrum um die Ecke ist“ unberechtigt ist. Zum einen ist das ein Blog für medizinisches Fachpersonal und zum anderen sprechen wir keinerlei Therapieempfehlung aus.
      ad 2: Leider hinkt hier Ihr Vergleich mit dem Münzwurf etwas. Sie können natürlich beim Münzwurf mit einer 50%igen Wahrscheinlichkeit „Kopf oder Münze“ korrekt voraussagen. Ein Münzwurf kann aber keinen prädiktiven Wert haben, da er kein Test ist und kein Ergebnis voraussagt.
      Scoring-Systeme sind in der Notfall- und Intensivmedizin ein ganz zentrales Werkzeug und sind im Sinne einer Therapieoptimierung und Qualitätssicherung unverzichtbar. Die prähospitale Notfallmedizin ist hier eher noch in der Entwicklungsphase. Ein gutes Beispiel für die prähospitale Notfallmedizin ist die Glasgow Coma Scale, die aus der neurologischen Evaluation eines Patienten nicht mehr wegzudenken ist.
      Hinsichtlich Ihrer Kritik am negativ prädiktiven Wert: Sie müssen bei der Evaluation der Testgüte im Auge behalten, welches Testergebnis sie evaluieren wollen. Kaum ein Vortest hat gleichzeitig einen sinnvoll zu nutzenden positiv sowie negativ prädiktiven Wert. Das ist beim Wells-Score ähnlich wie beim Schwangerschaftstest. Das Ziel dieses Vortests ist, möglichst viele Patienten, die für die mechanische Thrombektomie qualifizieren, ins Thrombektomiezentrum zu bekommen, nicht möglichst viele Patienten, die nicht dafür qualifizieren, in ein Stroke-Zentrum ohne Möglichkeit zur Thrombektomie.
      ad 3: Eine derartige Liste liegt mir nicht vor. Da aber kaum ein Notfallsanitäter oder Arzt deutschlandweit tätig ist, bin ich mir sicher, dass Rettungsdienstmitarbeiter ihre regionalen Versorgungsstrukturen kennen und wissen, in welchen Kliniken es – um andere Krankheitsbilder heranzuziehen – einen Herzkatheter, eine pädiatrische Fachabteilung oder ein überregionales Traumazentrum gibt.
      Für weitere Rückfragen und konstruktive Diskussion stehe ich Ihnen gerne jederzeit zur Verfügung.

      Mit freundlichen Grüßen

      Jürgen Knapp

      1. 1. Wie erklärt sich die Differenz von Sensitivität und Spezifität bei LAMS 4/5 bei innerklinischer Anwendung im Vergleich zu prähospitaler Anwendung? Immerhin verbessert sich die Spezifität bei innerklinischer Anwendung von 65 auf 89%, was schon ein himmelweiter Unterschied ist?

        2. Dass RD-Mitarbeiter wissen, welche Kliniken ein HKL, eine Stroke-Unit oder eine Pädiatrie haben wird in 98% der Fall sein, aber sie machen hier das bequeme und falsche Argument dass diese RDler dann auch wüssten, welche speziellen Behandlungstechniken dort angeboten werden. Am Beispiel eines HKL: Bei einer PCI können neben der klassischen Ballondilatation auch eine mechanische Thrombektomie, eine RA (rotational atherectomy), eine ECLA (Excimer Laser Coronary Atherectomy) oder weitere Verfahren zum Einsatz kommen.

        Ich bin mir sehr sicher, dass vom nicht-ärztlichen Personal nicht einmal 2% diese Techniken kennen und wissen, in welchen HKLs die angeboten werden. Selbst ich als Notarzt kann für 8 Kliniken in akzeptabler Erreichbarkeit vom heimatlichen NEF-Standort nur für ein Krankenhaus eine recht sichere Einschätzung darüber machen. Analog gilt dies dann auch für Stroke-Units und -Zentren.

        3. Gehen wir davon aus, dass ich bei allen Kliniken mit Stroke-Unit/Zentrum im Umkreis von 30 Km um einen NEF-Standort genau weiß, wer eine mechanische Thrombektomie anbietet und wer nicht. Was mache ich, wenn ich einen Pat. mit LAMS von 4 oder 5 habe und dann sehe, dass die nächste Klinik mit mechanischer Thrombektomie 30 Km entfernt ist und die Fahrt 35 bis 40 min dauern wird, in einer 10 min entfernten Stroke-Unit eine Lyse aber erheblich schneller möglich wäre?

        Bei jeder Fortbildung zum Thema Stroke wird gebetsmühlenartig wiederholt, wie wichtig eine rasche Einleitung einer Therapie ist, meist mit dem ebenso dämlich klingenden wie markanten Satz „Zeit ist Hirn“. Wenn ich nun in oben genannter Situation bin – es handelt sich dabei übrigens um ein tatsächlich relevantes Beispiel – wie werte ich nun die Situation? Wähle ich Lyse und 25 bis 30 min Zeitersparnis oder entscheide ich mich für die Klinik mit der Möglichkeit zur Thrombektomie, verliere aber Zeit bis zur definitiven Therapie?

        Hier hilft mir die Anwendung des LAMS nun herzlich wenig, wenn mir nicht auch Information gegeben werden, wie viel zusätzliche Transportzeit akzeptabel ist, um die Vorteile einer Thrombektomie gegenüber einer Lyse nicht zu verlieren.

        Ich befürchte, dass die Empfehlung den LAMS einzusetzen dazu führen könnte, dass sich Notärzte nun häufiger verpflichtet fühlen, längere Transportzeiten hinzunehmen und damit den Pat. oft nicht helfen, sondern schaden.

        4. Mir erscheint eine Gruppe von gerade mal 94 Pat. für die Validierung des LAMS als sehr klein. Es ist ja jetzt nicht gerade so, dass es in den Vereinigten Staaten von Absurdistan (USA) nur wenige Pat. mit Strokes gäbe. Solche niedrige Zahlen lassen mich immer etwas an der Glaubwürdigkeit der Ergebnisse zweifeln.

        MfG

        Michael Riediger

        1. Sehr geehrter Herr Riediger!

          Vielen Dank für Ihren weiteren Kommentar.
          Auch hierzu nehme ich gerne Stellung.
          ad 1: Diese Differenz erklärt sich dadurch, dass in der vorgestellten Studie, der Befund durch Paramedics erhoben wurde, während bei der innerklinischen Validierung von einer Untersuchung durch Neurologen ausgegangen werden kann. Genau das ist der Kern der vorgestellten Arbeit: Die erstmalige Validierung dieses zentralen Scores bei Evaluation durch Rettungsdienstpersonal.
          ad 2: Ich denke, es ist für jeden Rettungsdienst-Mitarbeiter ganz zentral zu wissen, welche Behandlungsoptionen, die das Outcome seiner Patienten beeinflussen, in den Kliniken in seinem Tätigkeitsbereich angeboten werden. Hier sollte auch nicht zwischen ärztlichem und nicht-ärztlichem Personal unterschieden werden. Eine der wichtigsten Aufgaben des Rettungsdienstes neben der Stabilisierung der Vitalwerte im prähospitalen Umfeld ist die Wahl der richtigen Zielklinik, da dies das Behandlungsergebnis sowohl vom Trauma-Patienten als auch von internistischen und neurologischen Patienten nachgewiesenermaßen entscheidend beeinflusst.
          Möglichkeit, sich über die Therapieoptionen und Behandlungsspektrum in den Kliniken zu informieren, bieten Fortbildungsveranstaltungen, Gespräche mit Kollegen, telefonische Nachfrage in den Fachabteilungen oder die Nachfrage beim Ärztlichen Leiter des Rettungsdienstes. Gerne kann ich Ihnen bei Bedarf auch diese Information liefern, wenn Sie mir Ihren Arbeitsort mitteilen.
          ad 3: Ob sie einen Patienten, bei dem sie einen Verschluss eines großen zerebralen Gefäßes vermuten, in ein Thrombektomie-Zentrum transportieren oder lieber in ein „konventionelles“ Stroke-Zentrum überlasse ich selbstverständlich Ihrer ärztlichen Entscheidung. Hiermit wären wir wieder bei der „number needed to treat“ von 8 und dem positiv prädiktiven Wert von 79% wären. Wenn Sie bei 10 Patienten die Entscheidung zum Transport ins Thrombektomie-Zentrum treffen und mit einer Treffsicherheit von knapp 80% korrekt entscheiden, landen 8 Patienten korrekt im Thrombektomiezentrum. Bei einer „number needed to treat“ von 8 bedeutet das, dass Sie dadurch (statistisch gesehen) einem Patienten einen schweren neurologischen Schaden erspart haben.
          Darüber hinaus denke ich nicht, dass der Satz „Zeit ist Hirn“ als „dämlich“ bezeichnet werden sollte. Die Zeit bis zur vollständigen Reperfusion des geschädigten Areals ist ganz entscheidend, um neuronalen Schaden zu vermeiden.
          ad 4: Die geringe Fallzahl von weniger als 100 Patienten ist sicher eine Limitation der vorgestellten Studie. Ich denke auch nicht, dass die USA hinsichtlich ihrer medizinischen (insbesondere notfallmedizinischen) und rettungsdienstlichen Strukturen als „Absurdistan“ bezeichnet werden sollten.

          Nun denke ich, dass die vorgestellte Studie dank Ihrer Unterstützung eingehend diskutiert wurde.

          Mit freundlichen Grüßen

          Jürgen Knapp

          1. 1. Ich habe nicht gesagt, dass der Satz „Zeit ist Hirn“ dämlich ist, sondern dämlich klingt. Er klingt einfach schlecht. Dass Eile bei der präklinischen wie auch klinischen Versorgung von Pat. mit einem Apoplex wichtig ist, bestreite ich nicht im Geringsten. Aber man muss nicht zwanghaft versuchen mit den Mitteln der Werbeindustrie („Geiz ist geil!“) dies zu vermitteln.

            2. In ihrer Antwort unter 3) weichen sie meinen Argumenten aus.

            Der LAMS zeigt mir nur an, ob ein die mechanische Thrombektomie (im folgenden mit TE abgekürzt) für einen Pat. wahrscheinlich indiziert ist oder nicht. Die Transportdauer und somit die durch Zeitverzögerung entstehenden Hirnschäden fließen in diesen Score NICHT ein.

            Sie können mir natürlich keine Daten nennen, welche Transportzeiten noch akzeptabel sind, ohne die Überlegenheit der TE gegenüber einer Lyse zunichte zu machen. Eine entsprechende Studie gibt es nämlich nicht.

            Das bedeutet, dass bei der Auswahl der Zielklinik ein mäßig gut validierter Score und die komplett subjektive Einschätzung des Notarztes kombiniert werden und zu einem Ergebnis führen, dass von der gewünschten Objektivität weit entfernt ist.

            Es gäbe m.E. nur zwei Lösungen für dieses Dilemma:

            A. Es braucht bei weitem mehr Kiliniken, die TE anbieten.
            B. Der LAMS muss erweitert werden und der Einfluss der Transportzeit auf den Behandlungserfolg der TE muss untersucht werden.
            ———————————————————————————————————————————————-

            3. Vereinigte Staaten von Absurdistan bezog sich mehr auf das, was politisch in den USA geschieht, als auf medizin. Dinge.

            4. Die von ihnen höflich formulierte Aufforderung, diese Diskussion zu beenden, habe ich verstanden, ignoriere sie jedoch, da für mich hier weiterer Klärungsbedarf besteht.

            MfG

            Michael Riediger

          2. Sehr geehrter Herr Riedinger!

            Sie haben vollkommen recht: Das Netz an Thrombektomie-Zentren muss dichter werden, um Transportzeiten zu reduzieren. Andere Lösungen werden aktuell in Bayern z.B. ausprobiert: Dort werden die Neuroradiologen in periphere Kliniken geflogen.
            Sie sprechen einen weiteren sehr interessanten Punkt an: Direkter Transport versus Zwischenstopp in einem „konventionellen“ Stroke-Zentrum zur Diagnosesicherung und Beginn der Lyse-Therapie dort mit anschließender sekundärer Verlegung in ein Thrombektomiezentrum (sog. „mothership“ versus „drip and ship“-Vorgehen). Das Ganze noch in Abhängigkeit von der Zeitdauer seit Symptombeginn. Hierzu gibt es mehrere gute Untersuchungen. Wenn ich mir einen vernünftigen Überblick verschafft habe, wird es dazu einen Beitrag geben.

            Mit freundlichen Grüßen

            Jürgen Knapp

  2. Ich finde FAST auch besser als LAMS, aber FAST hat keine Punkte. Der pfiffige NFS, bzw. NA kombiniert beide, wenn nötig.

    Ich weiß ja nicht, wieviel nicht-ärztliches Personal, sprich NFS oder RA der Herr Riedinger kennt, aber ich kann sagen, dass bei uns deutlich mehr als 90% der Kollegen genau wissen, was in welchen Zentrum gemacht werden kann. Aber vielleicht liegt das auch daran, dass das Saarland so klein ist 😂😂

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