{"id":7778,"date":"2018-07-21T04:16:37","date_gmt":"2018-07-21T02:16:37","guid":{"rendered":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=7778"},"modified":"2018-07-21T10:58:30","modified_gmt":"2018-07-21T08:58:30","slug":"paramedic2-trial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/news-papers.eu\/?p=7778","title":{"rendered":"PARAMEDIC2-trial"},"content":{"rendered":"<p><strong><img data-recalc-dims=\"1\" loading=\"lazy\" decoding=\"async\" data-attachment-id=\"7779\" data-permalink=\"https:\/\/news-papers.eu\/?attachment_id=7779\" data-orig-file=\"https:\/\/i0.wp.com\/news-papers.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Bildschirmfoto-2018-07-20-um-17.21.24-e1532100116317.png?fit=300%2C155&amp;ssl=1\" data-orig-size=\"300,155\" data-comments-opened=\"1\" data-image-meta=\"{&quot;aperture&quot;:&quot;0&quot;,&quot;credit&quot;:&quot;&quot;,&quot;camera&quot;:&quot;&quot;,&quot;caption&quot;:&quot;&quot;,&quot;created_timestamp&quot;:&quot;0&quot;,&quot;copyright&quot;:&quot;&quot;,&quot;focal_length&quot;:&quot;0&quot;,&quot;iso&quot;:&quot;0&quot;,&quot;shutter_speed&quot;:&quot;0&quot;,&quot;title&quot;:&quot;&quot;,&quot;orientation&quot;:&quot;0&quot;}\" data-image-title=\"Bildschirmfoto 2018-07-20 um 17.21.24\" data-image-description=\"\" data-image-caption=\"\" data-large-file=\"https:\/\/i0.wp.com\/news-papers.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Bildschirmfoto-2018-07-20-um-17.21.24-e1532100116317.png?fit=1024%2C530&amp;ssl=1\" class=\"size-medium wp-image-7779 alignright\" src=\"https:\/\/i0.wp.com\/news-papers.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Bildschirmfoto-2018-07-20-um-17.21.24.png?resize=300%2C155\" alt=\"\" width=\"300\" height=\"155\" \/>Ein Beitrag von PD Dr. J\u00fcrgen Knapp, Bern\/Schweiz:\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Am 18.07.2018 wurden die Ergebnisse des <strong>PARAMEDIC2-trials<\/strong> im <strong>New England Journal of Medicine<\/strong> publiziert und fanden \u00fcber die sozialen Medien und die FOAM-Gemeinschaft eine rasend schnelle Verbreitung.<\/p>\n<blockquote><p><strong>Perkins GD et al. A randomized trial of epinephrine in out-of-hospital cardiac arrest. <\/strong><strong>N Engl J Med 2018, online first. (<a href=\"https:\/\/www.nejm.org\/doi\/pdf\/10.1056\/NEJMoa1806842\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">PDF<\/a>)<\/strong><\/p><\/blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\">Die Studie hier zusammenzufassen ist \u00fcberfl\u00fcssig, da dies schon durch zahlreiche andere Blogs und Podcasts \u00fcbernommen wurde:<\/p>\n<blockquote class=\"wp-embedded-content\" data-secret=\"EKTZmlFXyt\"><p><a href=\"http:\/\/rebelem.com\/rebel-cast-ep56-paramedic-2-time-to-abandon-epinephrine-in-ohca\/\">REBEL Cast Ep56 &#8211; PARAMEDIC-2: Time to Abandon Epinephrine in OHCA?<\/a><\/p><\/blockquote>\n<p><iframe loading=\"lazy\" class=\"wp-embedded-content\" sandbox=\"allow-scripts\" security=\"restricted\" style=\"position: absolute; clip: rect(1px, 1px, 1px, 1px);\" src=\"http:\/\/rebelem.com\/rebel-cast-ep56-paramedic-2-time-to-abandon-epinephrine-in-ohca\/embed\/#?secret=EKTZmlFXyt\" data-secret=\"EKTZmlFXyt\" width=\"600\" height=\"338\" title=\"&#8220;REBEL Cast Ep56 &#8211; PARAMEDIC-2: Time to Abandon Epinephrine in OHCA?&#8221; &#8212; R.E.B.E.L. EM - Emergency Medicine Blog\" frameborder=\"0\" marginwidth=\"0\" marginheight=\"0\" scrolling=\"no\"><\/iframe><\/p>\n<div class=\"fb-video\" data-allowfullscreen=\"true\" data-href=\"https:\/\/www.facebook.com\/DGIIN\/videos\/1795071393917807\/\" style=\"background-color: #fff; display: inline-block;\"><\/div>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<blockquote class=\"wp-embedded-content\" data-secret=\"4HfW0M8CfD\"><p><a href=\"https:\/\/first10em.com\/paramedic2\/\">Paramedic 2: Epinephrine harms\/helps in out of hospital cardiac arrest<\/a><\/p><\/blockquote>\n<p><iframe loading=\"lazy\" class=\"wp-embedded-content\" sandbox=\"allow-scripts\" security=\"restricted\" style=\"position: absolute; clip: rect(1px, 1px, 1px, 1px);\" src=\"https:\/\/first10em.com\/paramedic2\/embed\/#?secret=4HfW0M8CfD\" data-secret=\"4HfW0M8CfD\" width=\"600\" height=\"338\" title=\"&#8220;Paramedic 2: Epinephrine harms\/helps in out of hospital cardiac arrest&#8221; &#8212; First10EM\" frameborder=\"0\" marginwidth=\"0\" marginheight=\"0\" scrolling=\"no\"><\/iframe><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Die Kommentare sprechen von einem \u201cMeilenstein\u201d, \u00abParadigmenwechsel\u00bb und fragen, ob \u201cjetzt alles anders wird\u201d. Zweifelsohne ist die Studie eine der besten und aussagekr\u00e4ftigsten, die in der notfallmedizinischen Forschung in den letzten Jahrzehnten ver\u00f6ffentlicht wurde. Sie ist f\u00fcr eine Studie im pr\u00e4hospitalen Bereich methodisch hervorragend und mit mehr als 8.000 Patienten ausreichend gro\u00df angelegt.<\/p>\n<p>Aber wie immer lohnt es sich, einen genaueren Blick auf die Studie zu werfen.<\/p>\n<p><strong>Was f\u00e4llt auf an PARAMEDIC2 auf?<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">Der Rettungsdienst war mit im Median 7,4 min sehr schnell vor Ort. F\u00fcr eine landesweite Studie, die also sowohl st\u00e4dtische als auch l\u00e4ndliche Regionen einschlie\u00dft, eine exzellente Eintreffzeit.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Die Zeit vom Eintreffen des Rettungsdienstes bis zur Applikation des Studienmedikaments (Adrenalin vs. Placebo) beim reanimationspflichtigen Patienten war mit mehr als 15 min deutlich l\u00e4nger als man sie gem\u00e4\u00df den geltenden Algorithmen zur Reanimation sowohl bei defibrillierbarem Rhythmus (19%) als auch beim nicht-defibrillierbaren Rhythmus (79%) erwarten w\u00fcrde.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Nur 30% der Patienten wurden endotracheal intubiert. Bei 70% wurde eine supraglottische Atemwegshilfe verwendet.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Die Rate der Laienreanimation mit knapp 60% ist sehr gut und immer noch deutlich besser als in Deutschland.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Die 30-Tage-\u00dcberlebensrate in beiden Gruppen mit nur 3,2 bzw. 2,4% ist dagegen beachtlich. Leider findet sich hier auch im Zusatzmaterial keine Aufteilung der \u00dcberlebensrate nach dem initialen Herz-Rhythmus oder dem RACA-Score.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Stellt die Studie also wirklich \u00aballes auf den Kopf\u00bb und sind die Ergebnisse wirklich so \u00fcberraschend?<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Aus bereits vorliegenden Studien wissen wir, dass das Adrenalin beim nicht-defibrillierbarem Rhythmus m\u00f6glichst fr\u00fchzeitig appliziert werden soll. Siehe hierzu auch unseren Beitrag <strong><a href=\"http:\/\/news-papers.eu\/adrenalin-schnell\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">\u201eAdrenalin? \u2013 Schnell\u201c<\/a><\/strong>auf\u00a0news-papers.eu:<\/li>\n<\/ul>\n<blockquote><p><a href=\"http:\/\/news-papers.eu\/adrenalin-schnell\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><strong>Hansen M et al. Time to Epinephrine Administration and Survival From Nonshockable Out-of-Hospital Cardiac Arrest Among Children and Adults. <\/strong><strong>Circulation 2018; 137:2032-2040<\/strong><\/a><\/p><\/blockquote>\n<ul>\n<li>In dieser gro\u00dfen Registerstudie aus den USA und Kanada wurden 32.101 Patienten mit OHCA und nicht-defibrillierbarem Herzrhythmus ausgewertet.<\/li>\n<li>f\u00fcr jede Minute Verz\u00f6gerung der Adrenalin-Gabe nach Eintreffen des Rettungsdienstes reduzierte sich die Chance des Patienten, lebend aus dem Krankenhaus entlassen zu werden um 4% (odds ratio 0,96, 95%-Konfidenzintervall: 0,95-0,98)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Patienten mit nicht-defibrillierbarem Rhythmus machten im PARAMEDIC2-trial fast 80% der Patienten aus.\u00a0Patienten mit nicht-defibrillierbarem Rhythmus profitierten sehr wohl von der Adrenalin-Gabe. Die Chance auf ein \u00dcberleben nach 30 Tagen war f\u00fcr diese Patienten in der Adrenalin-Gruppe mit einem odds ratio von 2,15 (95%-Konfidenzintervall 1,13-4,09) deutlich gr\u00f6sser als in der Placebo-Gruppe. Diese Zahlen finden sich leider nur im Supplement des PARAMEDIC2-Trail.<\/p>\n<p><strong>Weitere Kritikpunkte:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dass Patienten mit einem defibrillierbarem Rhythmus vor allem von einer m\u00f6glichst fr\u00fchzeitigen Defibrillation profitieren und die Gabe von Adrenalin hier eine deutlich untergeordnete Rolle spielt, ist bekannt. Leider ist die <strong>Zeit bis zur Applikation des ersten Defi-Schocks<\/strong> weder in der Studie noch im Supplement angegeben. Es finden sich nur Zahlen zur Anzahl der Schocks nach Randomisation, Kompressionsrate etc.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Die Studie macht leider k<strong>eine Angaben \u00fcber die Post\u2014Reanimationsbehandlung.<\/strong> Fand sie f\u00fcr alle Patienten in Cardiac-arrest-Centern statt? Gabe es hier Unterschiede in der Therapie zwischen den Gruppen?<\/p>\n<p><strong>Was k\u00f6nnen wir aus dem PARAMEDIC2-trial also f\u00fcr die t\u00e4gliche Praxis in der Notfallmedizin mitnehmen? Welche Fragen sind durch diese Studie noch nicht beantwortet?<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">Jeder, der innerklinisch bei Patienten mit invasivem Monitoring (Arterie) reanimiert, sei es auf der Intensivstation oder im Schockraum, wenn Patienten unter laufender CPR aufgenommen werden und der Blutdruck unter CPR invasiv gemessen werden kann, wei\u00df, dass 1 mg Adrenalin keine \u201eone size fits all\u201c Dosis ist. Die Dosierung stammt noch aus Tierversuchen in den 1960er-Jahren.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Das Ziel der Adrenalin-Gabe bei CPR ist ja die Verbesserung des koronaren und zerebralen Perfusionsdrucks. Gibt es also einen Grund, Adrenalin zu applizieren, wenn durch die Thoraxkompression ein ad\u00e4quater Perfusionsdruck (z.B. mittlere arterielle Druck [MAD] von 60 mmHg) generiert wird?<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Wenn man in der Intensivmedizin oder An\u00e4sthesie den MAD dauerhaft stabilisieren will, appliziert man auch nicht 1 mg Adrenalin im Bolus, sondern greift zum Perfusor und steuert die Dosis je nach der h\u00e4modynamischen Antwort des Patienten. Genau so verfahren ja auch viele erfahrene innerklinische Notfallmediziner.<\/li>\n<li>Bisher gibt es keine gute Studie, die den Effekt von Noradrenalin oder Vasopressin untersucht. Bei jedem Patienten mit kardialen Arrhythmien mit Kreislauf w\u00e4ren wir extrem zur\u00fcckhaltend mit der Gabe eines der st\u00e4rksten proarrhythmischen Medikamente, das wir einsetzen. Beim Kammerflimmern geben wir es Milligramm-weise.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Dass eine standardisierte Therapie mit fixen nicht an der h\u00e4modynamischen Situation orientierten Dosierungen von Medikamenten oder Volumentherapie f\u00fcr kritisch kranke Patienten nicht funktioniert und zu keiner Verbesserung des Behandlungsergebnis f\u00fchrt, wissen wir bestens u.a. auch aus der Sepsis-Therapie.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">W\u00fcnschenswert w\u00e4re also auch in der pr\u00e4hospitalen Situation irgendeine Form des Monitorings, die uns Informationen \u00fcber den MAD unter CPR gibt, um daran ev. die Notwendigkeit der Gabe eines Vasopressors und dessen Dosis festzumachen.\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">Die Anlage einer invasiven Blutdruckmessung \u201edrau\u00dfen\u201c w\u00e4re eine M\u00f6glichkeit. Die arterielle Punktion ist (ggf. unter Ultraschallkontrolle) auch unter CPR kein Hexenwerk und gelingt mit entsprechendem innerklinischem Training gut. Voraussetzung w\u00e4re allerdings eine entsprechende Ausstattung und ein gut laufendes Team, so dass eine Person sich kurz die Zeit f\u00fcr die arterielle Punktion nehmen kann.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Das endexspiratorische CO<sub>2<\/sub>w\u00e4re eine weitere M\u00f6glichkeit. Wenn hier 30-40 mmHg gemessen werden k\u00f6nnen, muss ein ad\u00e4quater Perfusionsdruck vorliegen.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">M\u00f6glich w\u00e4re auch eine Flussmessung mittels Ultraschall z.B. im Bereich der A. carotis. Falls hier Flussgeschwindigkeiten von 0,7 m\/s w\u00e4hrend der Kompression (Systole) und 0,2 m\/s w\u00e4hrend der Dekompression (Diastole) gemessen werden, w\u00e4re dies auch ein gutes Indiz f\u00fcr eine gute Perfusion.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Fazit:<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">Adrenalin ist auch nach PARAMEDIC2 l\u00e4ngst nicht \u201eout\u201c, insbesondere beim nicht-defibrillierbarem Rhythmus; auch wenn dies andere aktuelle Blogbeitr\u00e4ge und Meinungen in sozialen Medien vertreten. Aus den Ergebnissen anderer Studien kann man schlie\u00dfen, dass eine fr\u00fchere Gabe hier einen besseren Effekt zeigt.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Beim defibrillierbarem Rhythmus spielt Adrenalin eine untergeordnete Rolle und darf in keinem Fall die zeitgerechten Defibrillationen verz\u00f6gern.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Die richtige Dosis von Adrenalin bei CPR ist unbekannt und vermutlich keine einheitliche Dosis f\u00fcr jeden Patienten.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Die Steuerung dieser Dosis im pr\u00e4hospitalen Umfeld ist ein spannendes Feld f\u00fcr zuk\u00fcnftige Studien.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Vielleicht gibt es bessere Medikamente als Adrenalin zur kardiopulmonalen Reanimation bei Kammerflimmern (ohne proarrhythmische Wirkung). Auch hier w\u00e4ren gro\u00df angelegte Multicenter-Studien notwendig.<\/li>\n<\/ul>\n<blockquote class=\"wp-embedded-content\" data-secret=\"PZa2Ewitz4\"><p><a href=\"http:\/\/news-papers.eu\/lifemed-2018-schon-eingeplant\">LIFEMED 2018: Schon eingeplant ?<\/a><\/p><\/blockquote>\n<p><iframe loading=\"lazy\" class=\"wp-embedded-content\" sandbox=\"allow-scripts\" security=\"restricted\" style=\"position: absolute; clip: rect(1px, 1px, 1px, 1px);\" src=\"http:\/\/news-papers.eu\/lifemed-2018-schon-eingeplant\/embed#?secret=PZa2Ewitz4\" data-secret=\"PZa2Ewitz4\" width=\"600\" height=\"338\" title=\"&#8222;LIFEMED 2018: Schon eingeplant ?&#8220; &#8212; News Papers\" frameborder=\"0\" marginwidth=\"0\" marginheight=\"0\" scrolling=\"no\"><\/iframe><\/p>\n<p>Melden Sie sich an: <a href=\"http:\/\/www.ukl.vcongress.de\/lifemed2018\/home\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><strong>LIFEMED 2018<\/strong><\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Ein Beitrag von PD Dr. J\u00fcrgen Knapp, Bern\/Schweiz:\u00a0 Am 18.07.2018 wurden die Ergebnisse des PARAMEDIC2-trials im New England Journal of Medicine publiziert und fanden \u00fcber die sozialen Medien und die [&hellip;]<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":7779,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"__cvm_playback_settings":[],"__cvm_video_id":"","jetpack_post_was_ever_published":false,"_jetpack_newsletter_access":"","_jetpack_dont_email_post_to_subs":false,"_jetpack_newsletter_tier_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paywalled_content":false,"_jetpack_memberships_contains_paid_content":false,"footnotes":"","jetpack_publicize_message":"","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":true,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","default_image_id":0,"font":"","enabled":false},"version":2},"_wpas_customize_per_network":false},"categories":[137],"tags":[97],"class_list":["post-7778","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-reanimatologie","tag-adrenalin"],"jetpack_publicize_connections":[],"jetpack_featured_media_url":"https:\/\/i0.wp.com\/news-papers.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Bildschirmfoto-2018-07-20-um-17.21.24-e1532100116317.png?fit=300%2C155&ssl=1","jetpack_sharing_enabled":true,"jetpack_shortlink":"https:\/\/wp.me\/p7fR2g-21s","jetpack-related-posts":[{"id":15684,"url":"https:\/\/news-papers.eu\/?p=15684","url_meta":{"origin":7778,"position":0},"title":"Adrenalin bei Reanimation \u2013 sind die Ergebnisse von PARAMEDIC2 \u00fcbertragbar?","author":"Michael Bernhard","date":"Juli 12, 2022","format":false,"excerpt":"Ein Blog-Beitrag von PD Dr. J\u00fcrgen Knapp, Schweiz:\u00a0 Mal wieder eine Arbeit \u201eaus der eigenen Feder\u201c: Knapp J, Huber M et al. 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