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Ein multidisziplin\u00e4re Positionspapier formuliert Empfehlungen zur extrakorporalen Kardiopulmonalen Reanimation (eCPR)\u00a0Konsensuspapier in Abstimmung zwischen DGIIN, DGK, DGTHG, DGfK, DGNI, DGAI, DIVI und GRC<\/p>\nEin multidisziplin\u00e4re Positionspapier formuliert Empfehlungen zur extrakorporalen Kardiopulmonalen Reanimation (eCPR)\u00a0Konsensuspapier in Abstimmung zwischen DGIIN, DGK, DGTHG, DGfK, DGNI, DGAI, DIVI und GRC<\/p>\n
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Dieses Positionspapier von Michels G et al. erscheint parallel in den Zeitschriften Medizinische Klinik \u2013 Intensivmedizin und Notfallmedizin (https:\/\/doi.org\/10.1007\/s00063-018-0452-8)<\/em>, Der Kardiologe, Der Anaesthesist, Zeitschrift f\u00fcr Herz\u2011, Thorax- und Gef\u00e4\u00dfchirurgie<\/em> und An\u00e4sthesiologie & Intensivmedizin<\/em>.<\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n
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Ausgangsituation:<\/strong><\/p>\n
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- 275.000 au\u00dferklinische Herzkreislaufstillst\u00e4nde<\/strong> in Europa<\/li>\n
- ca 568.000 Herzkreislaufstillst\u00e4nde in USA\n
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- 63%<\/strong> au\u00dferhalb der Klinik (OHCA)<\/li>\n
- 37%<\/strong> innerhalb einer Klinik (IHCA)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n
- kardiale Ursache: rund 60%<\/li>\n
- gutes neurologisches \u00dcberleben liegt bei\n
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- OHCA: 5-10%<\/li>\n
- IHCA: 15%<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n
- in bestimmten Konstellationen mit therapierefrakt\u00e4rem Herzkreislaufstillstand kann als Rettungsversuch f\u00fcr ausgew\u00e4hlte Patiennten (z.B. Myokardinfarkt, Lungenembolie) die extracorporeale Zirkulation zur Reanimation (eCPR) Vorteile aufweisen (ECLS: Extrakorporal Life Support)<\/li>\n
- in diesem selektionierten Patientenkollektiv kann die eCPR mit einem guten Outcome in bis 30% assoziiert sein, Studiedaten: eCPR vs. konventionelle CPR: 95%CI: 6-20%, p<0,0001, NNT 8<\/li>\n
- Anlage der eCPR unter Nutzung initial von automatischen externen Reanimationshilfen (z.B: LUCAS, AUTOPULSE)<\/li>\n<\/ul>\n
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Die aktuellen Empfehlungen dieses Positionspapier lauten:<\/strong><\/p>\n
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- Eine l\u00fcckenlose eCPR-Bereitschaft setzt eine 24h\/7-Tage\/365-Tage-Verf\u00fcgbarkeit<\/strong>des eCPR-Teams mit entsprechend kurzer Versammlungszeit voraus.<\/li>\n
- Das multiprofessionell eCPR-Team<\/strong>besteht idealerweise aus einem Arzt\/einer \u00c4rztin mit der Zusatzbezeichnung \u201eNotfallmedizin\u201c oder einem\/einer Facharzt\/-\u00e4rztin mit der Zusatzbezeichnung \u201eIntensivmedizin\u201c und dem ECLS-Implantationsteam. Das ECLS-Implantationsteam soll Facharztstandards aus wenigstens 2 der 3 Fachgebieten Kardiologie, Herzchirurgie und An\u00e4sthesiologie repr\u00e4sentieren sowie aus einem\/einer klinischen Perfusionisten\/Perfusionist in Kardiotechnik oder \u2013 insbesondere in Institutionen, in denen es keine Bereich Kardiotechnik gibt \u2013 einer speziell in ECLS geschulten qualifizierten Fachpflegekraft mit den im n\u00e4chsten Satz aufgef\u00fchrten Qualifikationen bestehen. Die bei der ECLS-Implantation und dem Betrieb beteiligten Assistenz- und\/oder Pflegekr\u00e4fte sind ausgebildete Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Pflegerinnen \u2013 idealerweise mit der Fachweiterbildung f\u00fcr Intensiv- oder Notfallpflege \u2013 und verf\u00fcgen \u00fcber Erfahrungen in der Therapie von Patienten mit ECLS. Des Weiteren sei auf die entsprechenden europ\u00e4ischen Empfehlungen verwiesen.<\/li>\n
- Das eCPR-Programm<\/strong>sollte idealerweise an einer Klinik mit einer Intensiveinheit und langj\u00e4hriger Erfahrung in der Betreuung von ECLS-Patienten sowie der M\u00f6glichkeit weiterf\u00fchrender Therapieoptionen (wie Implantation von ventrikul\u00e4ren Unterst\u00fctzungssystemen bis hin zur Herztransplantation) angebunden sein.<\/li>\n
- Da in Deutschland noch nicht die fl\u00e4chendeckende Option bzw. durchgehende Verf\u00fcgbarkeit portabler ECLS\/ECMO-Systeme vorhanden ist, soll die Aufnahme des Patienten \u00fcber eine kooperierende Klinik mit 24h\/7-Tage\/365- Tage-Herzkatheter- und ECLS-Bereitschaft<\/strong> Im Fall eines dennoch notwendigen externen Einsatzes von mobilen extrakorporalen Unterst\u00fctzungssystemen, z.B. im Rahmen einer massiven Lungenarterienembolie unter CPR, sei auf die Empfehlungen f\u00fcr den Interhospitaltransfer unter ECLS hingewiesen.<\/li>\n
- Eine telefonische Ank\u00fcndigung und gemeinsame checklistenbasierte Indikations\u00fcberpr\u00fcfung<\/strong>unter Angabe von Alter, m\u00f6glichen Komorbidit\u00e4ten, initialem Rhythmus, No-flow-Zeit und ROSC-Status sollte, wenn m\u00f6glich, innerhalb von 15min bei weiterhin fehlendem ROSC (\u201erefractory CPR\u201c) mit dem\/der verantwortlichen Arzt\/ \u00c4rztin des ECLS-Implantationsteams erfolgen.<\/li>\n
- F\u00fcr die Schnittstellenkommunikation<\/strong>mit dem Rettungsdienst m\u00fcssen g\u00fcltige Verfahrensanweisungen implementiert werden, die eine strukturierte \u00dcbergabe und Interventionsorte zuverl\u00e4ssig definieren<\/li>\n
- Nach strukturierter \u00dcbergabe (inklusive Team-Time-Out) sollte eine orientierende klinische Untersuchung<\/strong>und eine sofortige fokussierte Sono-\/Echokardiographie<\/strong>unter mCPR zum Ausschluss bzw. Nachweis reversibler Ursachen<\/strong>(Pneumothorax, Rechtsherzbelastungszeichen als Hinweis auf eine Lungenarterienembolie, Perikardtamponade, linksventrikul\u00e4re Dysfunktion und Hypovol\u00e4mie) durchgef\u00fchrt werden.<\/li>\n
- Die endg\u00fcltige Entscheidung bez\u00fcglich der Durchf\u00fchrung einer ECLS-Anlage soll nach Abw\u00e4gung von Pro- und Kontrakriterien durch das ECLS-Implantationsteam<\/strong>getroffen werden. Bis dahin ist die CPR kontinuierlich und den Leitlinien entsprechend fortzuf\u00fchren.<\/li>\n
- Zum h\u00e4modynamischen Monitoring unter CPR und zur Bestimmung von laborchemischen Prognosefaktoren (Serumlaktat, pH-Wert) ist ein arterieller Zugang anzulegen. Idealerweise wird hierf\u00fcr unmittelbar bei Ankunft des Patienten eine arterielle Schleuse in die A. femoralis communis<\/strong> Neben der arteriellen Blutgasanalyse und dem invasiven Blutdruckmonitoring kann zus\u00e4tzlich hier\u00fcber nach Entscheidungsfindung die arterielle Kan\u00fclierung f\u00fcr das ECLS erfolgen.<\/li>\n
- Ein\u00a0separates intensivmedizinisches Team oder Schockraumteam<\/strong>, bestehend aus einem\/einer in der intensivmedizinischen Behandlung von reanimierten Patienten erfahrenen (m\u00f6glichst >1 Jahr) Arzt\/\u00c4rztin und einer Pflegekraft, soll w\u00e4hrend der ECLS-Anlage kontinuierlich anwesend sein und die h\u00e4modynamische sowie respiratorische Unterst\u00fctzung\/\u00dcberwachung des Patienten \u00fcbernehmen.<\/li>\n
- Ein\u201eCollapse-to-start-eCPR-Zeitintervall\u201c von 60 min<\/strong>und eine \u201eDoor-to-ECLS-Implantationszeit\u201c von kleiner 30 min <\/strong>sollte in Abh\u00e4ngigkeit von den lokalen Gegebenheiten eingehalten werden.<\/li>\n
- Die ECLS-Anlage via A. femoralis (15\u201319Fr) und V. femoralis (19\u201323Fr) sollte idealerweise entweder im Herzkatheterlabor unter Durchleuchtung<\/strong>(ggf. mittels Gef\u00e4\u00dfsonographie) oderin der Notaufnahme\/Schockraum unter Ultraschallkontrolle<\/strong><\/strong><\/li>\n
- Nach ECLS-Anlage sollte eine distal gerichtete Gef\u00e4\u00dfschleuse zur antegraden Beinperfusion unter Ultraschallkontrolle<\/strong>angelegt werden. Bei frustraner Anlage und klinischen oder apparativen Hinweisen auf eine kritische Minderperfusion (z.B. mittels Nahinfrarotspektroskopie am Unterschenkel) ist eine offene chirurgische Anlage anzustreben. Die korrekte Lage und Funktion der nach distal gerichteten Gef\u00e4\u00dfschleuse ist durch eine geeignete Diagnostik (z.B. Doppler-Gef\u00e4\u00dfsonographie oder [CT-]Angiographie) fr\u00fchzeitig zu evaluieren.<\/li>\n
- Des Weiteren soll niederschwellig in Abh\u00e4ngigkeit von der klinischen Situation nach ECLS-Anlage eine Ganzk\u00f6rper-CT-Untersuchung<\/strong>erwogen werden, um bisher nicht detektierte Ursachen des Kreislaufstillstands (insbesondere zentrale Prozesse), sekund\u00e4re Verletzungen nach CPR und ECLS-bedingte Komplikationen nach Implantation zu identifizieren.<\/li>\n
- Ein\u00a0leitliniengerechtes Temperaturmanagement<\/strong>(32\u201336 \u00b0C konstant \u00fcber 24 h) sollte unter Ber\u00fccksichtigung der jeweiligen Gerinnungssituation und von Blutungskomplikationen erfolgen.<\/li>\n
- Die zus\u00e4tzliche Implantation einer linksventrikul\u00e4ren Mikroaxialpumpe (Impella\u00ae) kann bei fehlender Pulsatilit\u00e4t oder nur minimaler linksventrikul\u00e4rer Kontraktilit\u00e4t im Sinne einer linksventrikul\u00e4ren Entlastung als sog. Venting im Verlauf erwogen werden.<\/li>\n
- Die Frage der Prognostizierung und insbesondere die Frage, wann eine eCPR bei nicht stabilisier- bzw. entw\u00f6hnbaren Patienten beendet werden kann und soll, sollte \u2013 bei bisher fehlender wissenschaftlicher Evidenz \u2013 unter Ber\u00fccksichtigung von medizinischen und ethischen Aspekten als patientenindividuelle Entscheidung im interdisziplin\u00e4ren intensivmedizinischen und ECLS-Team erfolgen. Die aktuellen Leitlinien zur Wiederbelebung empfehlen generell eine neurologische Prognoseabsch\u00e4tzung und Therapieentscheidung fr\u00fchestens 72h nach ROSC<\/strong>.<\/li>\n
- EineCPR-Prozessablauf<\/strong>in Form einer standardisierten Vorgehensweise (\u201estandard operating procedure\u201c, SOP) soll im eCPR-Team etabliert und in regelm\u00e4\u00dfigen Abstand evaluiert werden.<\/li>\n<\/ol>\n
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Qualit\u00e4tskritierien<\/strong><\/p>\n
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- Bez\u00fcglich der Betreuung von Patienten mit pr\u00e4hospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand sei auf die Qualit\u00e4tsindikatoren und strukturellen Voraussetzungen f\u00fcr sog. Cardiac- Arrest-Zentren<\/strong><\/strong><\/li>\n
- Die praktische Umsetzung der eCPR erfordert erhebliche Ressourcen und setzt eine sehr gute Kommunikation und Kooperation<\/strong>zwischen allen Mitgliedern des eCPR-Teams, \u00e4hnlich regionalen Infarktnetzwerken voraus. Eine enge Absprache und verbindlich strukturierte Zusammenarbeit mit dem \u00f6rtlichen Rettungsdienst ist daher essenziell, da zum einen die fr\u00fchzeitige telefonische Ank\u00fcndigung und die gemeinsame Evaluierung bez\u00fcglich einer eCPR im Sinne eines \u201eRapiddecision- making-Prozessmanagements\u201c von gro\u00dfer Bedeutung ist und zum anderen die Wiederbelebungsma\u00dfnahmen mit der Option auf eine eCPR in der Klinik st\u00e4rker auf einen raschen Transport ausgerichtet sein sollten.<\/li>\n
- Ein\u00a0multiprofessionelles Training<\/strong>zur teamfokussierten eCPR sollte unter der Leitung eines qualifizierten Mentors zur Qualit\u00e4tssicherung beitragen.<\/li>\n
- Im Rahmen der regelm\u00e4\u00dfigen Treffen sollten Qualit\u00e4tskriterien\/-merkmale<\/strong>(z.B. Optimierung der eCPR-SOP), aktuelle Studienergebnisse und eigene F\u00e4lle referiert bzw. diskutiert werden. Eine Beteiligung an nationalen und internationalen Multizenterstudien ist w\u00fcnschenswert.<\/li>\n
- Da viele unerw\u00fcnschte Ereignisse und potenzielle Fehler auf der Komplexit\u00e4t der Behandlung, Unsicherheit, fehlendem Teammanagement bzw. Missverst\u00e4ndnissen zwischen Mitgliedern des eCPR-Teams in der Ad hoc-Notfallsituation beruhen, sollten alle Beteiligten des eCPR Teams entsprechend qualitativ ausgebildet und trainiert werden. Die interdisziplin\u00e4re Aufgabenverteilung sollte daher sowohl logistisch als auch medizinisch im Vorfeld eindeutig geregelt und regelm\u00e4\u00dfig geschult werden.<\/li>\n
- Um eine angemessene Qualit\u00e4t zu erm\u00f6glichen, wird ein \u201ecaseload\u201c von mindestens 30 ECLS\/ECMO-Anlagen (elektiv plus unter eCPR) pro Jahr und pro Klinik<\/strong>mit einem ECMO\/ECLS-Programm gefordert.<\/li>\n<\/ol>\n
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