{"id":3770,"date":"2017-01-31T04:03:48","date_gmt":"2017-01-31T03:03:48","guid":{"rendered":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=3770"},"modified":"2017-01-29T13:18:38","modified_gmt":"2017-01-29T12:18:38","slug":"volumentherapie-beim-trauma-was-sagen-die-leitlinien","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/news-papers.eu\/?p=3770","title":{"rendered":"Volumentherapie beim Trauma \u2013 Was sagen die Leitlinien?"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><img data-recalc-dims=\"1\" loading=\"lazy\" decoding=\"async\" data-attachment-id=\"1841\" data-permalink=\"https:\/\/news-papers.eu\/?attachment_id=1841\" data-orig-file=\"https:\/\/i0.wp.com\/news-papers.eu\/wp-content\/uploads\/2016\/08\/Bildschirmfoto-2016-06-16-um-14.23.05-e1466079815633.png?fit=250%2C339&amp;ssl=1\" data-orig-size=\"250,339\" data-comments-opened=\"1\" data-image-meta=\"{&quot;aperture&quot;:&quot;0&quot;,&quot;credit&quot;:&quot;&quot;,&quot;camera&quot;:&quot;&quot;,&quot;caption&quot;:&quot;&quot;,&quot;created_timestamp&quot;:&quot;0&quot;,&quot;copyright&quot;:&quot;&quot;,&quot;focal_length&quot;:&quot;0&quot;,&quot;iso&quot;:&quot;0&quot;,&quot;shutter_speed&quot;:&quot;0&quot;,&quot;title&quot;:&quot;&quot;,&quot;orientation&quot;:&quot;0&quot;}\" data-image-title=\"Bildschirmfoto 2016-06-16 um 14.23.05\" data-image-description=\"\" data-image-caption=\"\" data-large-file=\"https:\/\/i0.wp.com\/news-papers.eu\/wp-content\/uploads\/2016\/08\/Bildschirmfoto-2016-06-16-um-14.23.05-e1466079815633.png?fit=250%2C339&amp;ssl=1\" class=\"size-medium wp-image-1841 alignright\" src=\"https:\/\/i0.wp.com\/news-papers.eu\/wp-content\/uploads\/2016\/08\/Bildschirmfoto-2016-06-16-um-14.23.05.png?resize=221%2C300\" alt=\"\" width=\"221\" height=\"300\" \/><strong>Ein Gastbeitrag von Dr. Peter Hilbert-Carius aus der BG Klinikum Bergmannstrost Halle:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Volumentherapie und besonders Volumentherapie bei Schwerverletzten ist ein Thema, welches immer wieder f\u00fcr Diskussionen sorgt. Sei es \u00fcber das richtige Volumenersatzmittel, oder \u00fcber die richtige Menge an Volumen, oder ob \u00fcberhaupt eine Volumentherapie durchgef\u00fchrt werden soll. Im letzten Jahr sind zwei Leitlinien, die unter anderem diese Thema beleuchte aktualisiert wurden:<\/p>\n<blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DGU\u00a0(2016) S3-Leitlinie Polytrauma \/ Schwerverletzten-Behandlung. AWMF Register-Nr. 012\/19 (<a href=\"http:\/\/www.awmf.org\/leitlinien\/detail\/ll\/012-019.html\" target=\"_blank\">PDF: AMWF<\/a>)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Rossaint R, Bouillon B, Cerny V et al. (2016) The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care 20:100 (<a href=\"http:\/\/ccforum.biomedcentral.com\/articles\/10.1186\/s13054-016-1265-x\" target=\"_blank\">PDF<\/a>)<\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n<hr \/>\n<p style=\"text-align: justify;\">Den Kollegen <strong>Kaske und Maegele<\/strong> aus dem Krankenhaus K\u00f6ln-Merheim ist nun mit ihrer \u00dcbersichtsarbeit <a href=\"http:\/\/ccforum.biomedcentral.com\/articles\/10.1186\/s13054-016-1265-x\" target=\"_blank\"><strong>\u201eVolumentherapie beim schwerverletzten Traumapatienten \u2013 Empfehlungen und aktuelle Leitlinien\u201c<\/strong><\/a>\u00a0eine kompakte und \u00fcbersichtliche Zusammenfassung der \u201eEuropean guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma\u201c und der aktuellen deutschen <a href=\"http:\/\/www.awmf.org\/leitlinien\/detail\/ll\/012-019.html\" target=\"_blank\"><strong>S3 Leitlinie &#8222;Polytrauma \/ Schwerverletztenbehandlung&#8220;<\/strong><\/a> zum Thema Volumentherapie gelungen:<\/p>\n<blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Kaske S et al. Volumentherapie beim schwerverletzten Traumapatienten \u2013 Empfehlungen und aktuelle Leitlinien. Unfallchirurg 2016, <\/em><\/strong><strong><em>DOI 10.1007\/s00113-016-0283-0<\/em><\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n<hr \/>\n<p>Hier nun die wichtigsten Punkte:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Beide Leitlinien wurde 2016 aktualisiert publiziert und stimmen in wichtigen Punkten ihrer Aussagen \u00fcberein. Wichtige Aussagen diesbez\u00fcglich, welche auch von Kaske und Maegele so oder \u00e4hnlich als Fazit dargelegt wurden, sind:<\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">Traumapatienten sollen einen ven\u00f6sen Zugang erhalten.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Beim hypotensiven Traumapatienten ist eine Volumentherapie indiziert.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bei schwerverletzten Patienten ohne Sch\u00e4del-Hirntrauma (SHT) im h\u00e4morrhagischen Schock ohne Blutungskontrolle wird ein Ziel-MAD (<a href=\"https:\/\/de.wikipedia.org\/wiki\/Mittlerer_arterieller_Druck\" target=\"_blank\"><strong>mittlere arterielle Druck<\/strong><\/a>) von 65 mmHg als ausreichend angesehen \u2013 sog. &#8222;permissive Hypotension&#8220;.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bei schwerverletzten Patienten mit f\u00fchrendem SHT wird ein Ziel-MAD von \u226580 mmHg oder Normotension angestrebt.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kristalline, isotone und balancierte Vollelektrolytl\u00f6sungen sind als Volumenersatz zu bevorzugen.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kolloide sollten aufgrund ihrer negativen Einfl\u00fcsse auf die Gerinnungsfunktion zur\u00fcckhaltend eingesetzt bzw. vermieden werden.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">0,9% NaCl-L\u00f6sung und Albumin sollen nicht eingesetzt werden.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Beim Schwerverletzten im h\u00e4morrhagischen Schock nach stumpfen oder penetrierendem Trauma k\u00f6nnen hypertone L\u00f6sungen eingesetzt werden.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bei Schwerverletzten mit f\u00fchrendem SHT sind hypotone L\u00f6sungen zu vermeiden und es k\u00f6nnen hypertone L\u00f6sungen oder Mannitol eingesetzt werden.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bei lebensbedrohlicher Hypotension wird der Einsatz von Vasopressoren empfohlen.<\/li>\n<\/ul>\n<hr \/>\n<p>Um es eventuell noch etwas kompakter darzustellen:<\/p>\n<blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>\u201eStop the bleeding\u201c &#8211; Volumentherapie ja \u2013 mit vorgew\u00e4rmten isotonen balancierten Vollelektrolytl\u00f6sungen \u2013 bei unkontrollierbaren Blutungen permissive Hypotension \u2013 bei SHT Normotension \u2013 Hypothermie vermeiden!<\/em><\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\">Trotz der kompakten und guten Zusammenfassung des sehr lesenswerten Artikels, ergeben sich in einigen Punkten kleinere Fragen, welche hier kurz dargelegt werden sollen.\u00a0Initial wird von Kaske und Maegele \u00fcber die optimale Volumentherapie diskutiert. Im Rahmen dieser Diskussion wird auch eine Arbeit von Driessen et al. zitiert:<\/p>\n<blockquote><p><strong>Driessen A, et al. Prehospital volume resuscitation&#8211;Did evidence defeat the crystalloid dogma? An analysis of the TraumaRegister DGU(R) 2002-2012. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016; 24:42 (<a href=\"https:\/\/sjtrem.biomedcentral.com\/articles\/10.1186\/s13049-016-0233-4\" target=\"_blank\">PDF<\/a>)<\/strong><\/p><\/blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8230; und es hei\u00dft \u201e\u2026wurde im Zeitraum von 2002 bis 2014 eine Reduktion der pr\u00e4hospitalen Volumengabe um 44% beobachtet\u201c. Leider umfasst die zitierte Originalarbeit nur Daten von 2002 bis 2012 und der beobachtete R\u00fcckgang der Volumentherapie betr\u00e4gt hier 42% (1790 vs. 1039 ml). Weiterhin enth\u00e4lt die \u00dcbersichtsarbeit von Kaske und Maegele im gleichen Kontext dann eine modifizierte Grafik aus dem bereits erw\u00e4hnten Paper von Driessen et al., welche den Zusammenhang zwischen pr\u00e4hospitaler Volumentherapie und Gerinnungsst\u00f6rung verdeutlichen soll. Leider ist der vermeintliche Zusammenhang nicht ganz so einfach wie in der Graphik dargestellt und es fehlen entscheidende Hinweise zu Interpretation der gezeigten Daten. So ist aus der Originalarbeit ersichtlich, dass z.B. 2002 im Vergleich zu 2012 mehr Kolloide gegeben wurden, mehr Patienten im Schock waren, h\u00e4ufiger schwere Abdominaltraumata vorlagen und sich der Katecholamineinsatz umgekehrt zur Volumenmenge verh\u00e4lt. Alles Einflu\u00dffaktoren, welche mehr oder weniger auch gerinnungsrelevant sein k\u00f6nnen.\u00a0Es w\u00e4re sch\u00f6n gewesen, wenn die oben genannten Fakten im Rahmen der dargestellten Abbildung mit diskutiert worden w\u00e4ren, da so die etwas abgedroschene Schlussfolgerung \u201eVolumen macht die Gerinnung schlecht\u201c \u00fcbrig bleibt.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bez\u00fcglich der Kolloide sein in diesem Zusammenhang auf die Empfehlung der europ\u00e4ischen Leitlinien verwiesen:<\/p>\n<blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>&#8222;We suggest that the use of colloids be restricted due to the adverse effects on heamostasis. &#8222;<\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\">Die S3-Leitlinie Polytrauma \/ Schwerverletzten-Behandlung [1] gibt \u00fcberhaupt keine Empfehlungen mehr f\u00fcr Kolloide.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Um diese Aussage (\u201eVolumen macht die Gerinnung schlecht\u201c) zu untermauern, werden in der \u00dcbersichtsarbeit auch zwei Arbeiten zu Volumentherapie anhand des TR-DGU aus der Arbeitsgruppe um B. Hussmann zitiert:<\/p>\n<blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Hussmann B, et al. (2015) Prehospital volume therapy as an independent risk factor after trauma. Biomed Res Int 2015:354367 (<a href=\"https:\/\/www.hindawi.com\/journals\/bmri\/2015\/354367\/\" target=\"_blank\">PDF<\/a>)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Hussmann B, et al. (2012) Influence of prehospital volume replacement on outcome in polytraumatized children. Crit Care 16:R201 (<a href=\"http:\/\/ccforum.biomedcentral.com\/articles\/10.1186\/cc11809\" target=\"_blank\">PDF<\/a>)<\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\">Im Rahmen dieses Beitrags soll nicht auf diese Arbeiten eingegangen werden. Dem interessierten Leser kann aber <a href=\"http:\/\/www.physioklin.de\/physiocave\/fehler-gefahren\/praeklinische-volumentherapie.html\" target=\"_blank\"><strong>folgender Link empfohlen<\/strong> <\/a>werden, um sich ein Bild bez\u00fcglich dieser, eventuell kritisch zu diskutierenden Arbeiten zu machen.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Wie in der Arbeit richtig vermerkt, wird zunehmend die Schockeinteilung des ATLS\u00ae mit seinen 4 Schockklassen kritisch hinterfragt. Der vorgestellte pragmatische Ansatz der ebenfalls im ATLS\u00ae verankerten \u201eVolumechallenge\u201c ist hier sicherlich sinnvoller. Jedoch sollte zwingend auf die genannte isotone Kochsalzl\u00f6sung (0,9% NaCl) als Volumenmittel verzichtet werden und stattdessen eine isotone balancierte Vollelektrolytl\u00f6sung, wie von den Leitlinien empfohlen, eingesetzt werden.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Leider ist die in der \u00dcbersichtarbeit von Maske und Maegele getroffene Aussage: \u201eElektrolytl\u00f6sungen mit Laktat werden als Volumentherapie nicht mehr empfohlen\u201c etwas ungl\u00fccklich formuliert, auch wenn im Hintergrundtext der S3-Leitlinie Polytrauma \/ Schwerverletzten-Behandlung ein \u00e4hnlicher Satz zu lesen ist. Die S3-Leitlinie Polytrauma \/ Schwerverletzten-Behandlung empfiehlt implizit als Kernaussage, dass 0,9% NaCl L\u00f6sung und Albuminl\u00f6sungen <strong>nicht<\/strong> eingesetzt werden sollen (GoR A). Bez\u00fcglich laktathaltiger L\u00f6sungen lautet die Empfehlung hingegen: \u201eBalancierte Infusionsl\u00f6sungen mit Acetat oder Malat statt Laktat k\u00f6nnen erwogen werden\u201c GoR 0. Allein die GoR 0 Empfehlung zeigt die noch schwache Evidenz f\u00fcr diese Kernaussage. Im Hintergrundtext wird jedoch der Einsatz von laktathaltigen L\u00f6sungen wegen der Indifferenz mit der Laborwertbestimmung und experimentellen Arbeiten mit Granulozytenaktivierung und Lungensch\u00e4digung kritisch diskutiert.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">F\u00fcr die Praxis wichtig erscheint, dass wenn mit Malat oder Acetat gepufferte isotone Vollelektrolytl\u00f6sungen verf\u00fcgbar sind, diese theoretische Vorteile gegen\u00fcber laktatgepufferten L\u00f6sungen haben und daher pr\u00e4feriert werden k\u00f6nnen. Diese laktatgepufferten L\u00f6sungen aber unbedingt 0,9% NaCl-L\u00f6sungen oder Albuminl\u00f6sungen in der Volumentherapie vorzuziehen sind.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bez\u00fcglich in der S3-Leitlinie Polytrauma \/ Schwerverletzten-Behandlung ausgesprochenen Empfehlungen zum Einsatz von hypertonen L\u00f6sungen (gemeint ist hier 7,5% NaCl-L\u00f6sung) muss konstatiert werden, das nach Kenntnis des Autors derzeit in Deutschland keine humanmedizinisch zugelassene L\u00f6sung verf\u00fcgbar ist, was die Umsetzung der Empfehlung problematisch macht.<\/p>\n<blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Als Fazit bleibt, dass die Volumentherapie beim Trauma weiterhin viel Diskussionspotential hat, dass diese aber individuell am Patientenzustand, am Verletzungsmuster und an den erhobenen Vitalparametern erfolgen sollte und es kein \u201eKochrezept\u201c gibt, was uneingeschr\u00e4nkt f\u00fcr jeden Patienten angewendet werden kann. <\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n<hr \/>\n<h5 style=\"text-align: justify;\">F\u00fcr Angaben \u00fcber Dosierungsanweisungen und\u00a0Applikationsformen kann keine\u00a0Gew\u00e4hr \u00fcbernommen werden. Jeder Benutzer ist\u00a0angehalten, durch sorgf\u00e4ltige Pr\u00fcfung der Beipackzettel\u00a0der verwendeten Pr\u00e4parate und gegebenenfalls\u00a0nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen,\u00a0ob die in diesem Blog gegebenen Empfehlung f\u00fcr Dosierungen\u00a0oder die Beachtung von Kontraindikationen gegen\u00fcber\u00a0der Angabe in diesem Blog\u00a0abweicht. Eine\u00a0solche Pr\u00fcfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten\u00a0Pr\u00e4paraten oder solchen, die neu auf den\u00a0Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder\u00a0Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Wir\u00a0appellieren an jeden Benutzer\u00a0etwa auffallende Ungenauigkeiten uns\u00a0mitzuteilen.<\/h5>\n<hr \/>\n<p><strong><a href=\"https:\/\/twitter.com\/news_papers_eu?refsrc=email&amp;s=11\" target=\"_blank\">News-Paper.eu auf TWITTER<\/a>\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<a href=\"http:\/\/news-papers.eu\/follow\" target=\"_blank\">Follow news-papers.eu<\/a><\/strong><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Ein Gastbeitrag von Dr. Peter Hilbert-Carius aus der BG Klinikum Bergmannstrost Halle: Volumentherapie und besonders Volumentherapie bei Schwerverletzten ist ein Thema, welches immer wieder f\u00fcr Diskussionen sorgt. 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Aktuelle Daten zu diesem Thema wurden k\u00fcrzlich gesichtet und eine Einsch\u00e4tzung\u2026","rel":"","context":"In &quot;Sepsis&quot;","block_context":{"text":"Sepsis","link":"https:\/\/news-papers.eu\/?cat=57"},"img":{"alt_text":"Volumentherapie","src":"https:\/\/i0.wp.com\/news-papers.eu\/wp-content\/uploads\/2020\/10\/niagara-falls-218591_1920-e1602176931726.jpg?fit=1000%2C750&ssl=1&resize=350%2C200","width":350,"height":200,"srcset":"https:\/\/i0.wp.com\/news-papers.eu\/wp-content\/uploads\/2020\/10\/niagara-falls-218591_1920-e1602176931726.jpg?fit=1000%2C750&ssl=1&resize=350%2C200 1x, https:\/\/i0.wp.com\/news-papers.eu\/wp-content\/uploads\/2020\/10\/niagara-falls-218591_1920-e1602176931726.jpg?fit=1000%2C750&ssl=1&resize=525%2C300 1.5x, https:\/\/i0.wp.com\/news-papers.eu\/wp-content\/uploads\/2020\/10\/niagara-falls-218591_1920-e1602176931726.jpg?fit=1000%2C750&ssl=1&resize=700%2C400 2x"},"classes":[]},{"id":4915,"url":"https:\/\/news-papers.eu\/?p=4915","url_meta":{"origin":3770,"position":5},"title":"Strategien zur Volumentherapie beim Trauma","author":"Michael Bernhard","date":"Juli 31, 2017","format":false,"excerpt":"Strategien f\u00fcr die Volumentherapie beim Trauma besch\u00e4ftigt uns seit Jahren: Viel Volumen vs. wenig Volumen? 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