{"id":17192,"date":"2023-06-19T02:34:07","date_gmt":"2023-06-19T00:34:07","guid":{"rendered":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=17192"},"modified":"2023-06-21T07:13:54","modified_gmt":"2023-06-21T05:13:54","slug":"hws-immobilsation","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/news-papers.eu\/?p=17192","title":{"rendered":"HWS-Immobilisation"},"content":{"rendered":"

Ein Gastbeitrag von David H\u00e4ske, Reutlingen<\/strong><\/span>                        Die Immobilisation der Wirbels\u00e4ule und insbesondere der Halswirbels\u00e4ule ist auf der einen Seite ein Standardverfahren in der pr\u00e4hospitalen Traumaversorgung, auf der anderen Seite ein kontrovers diskutiertes Thema bei Anwendern und Experten. Die aktualisierte S3-Leitlinie \u201ePolytrauma\/Schwerverletzten-Behandlung\u201c hat aktuell keine grundlegend neuen Erkenntnisse darlegen k\u00f6nnen, wenngleich die sorgf\u00e4ltige Auseinandersetzung mit dem Kapitel \u201eWirbels\u00e4ule\u201c durchaus brauchbare Informationen dazu zeigt.<\/p>\n

Als einer der Leitlinien-Autoren hat Heiko Trentzsch nun in einem narrativen Review die Kernaussagen des Kapitels \u201eWirbels\u00e4ule\u201c der aktualisierten S3-Leitlinie \u201ePolytrauma\/Schwerverletzten-Behandlung\u201c<\/a> zusammengefasst und kommentiert diese aus unfallchirurgischer Sicht:<\/p>\n

\n

Trentzsch H<\/p>\n

Ruhigstellung der Halswirbels\u00e4ule in der Pr\u00e4klinik<\/p>\n

Notfall Rettungsmed 26: 275\u2013281 (2023)<\/a><\/p>\n<\/blockquote>\n

Das nicht systematische Review greift die aktuelle Diskussion um die Wirbels\u00e4ulenimmobilisation vor dem Hintergrund auf, dass es zwischenzeitlich eine Reihe von Empfehlungen, z.B. von Maschmann et al. aus D\u00e4nemark, aber auch der Berliner Feuerwehr gab, welche eine sehr restriktive Verwendung der Halswirbels\u00e4ulenimmobilisation durch HWS-Orthesen empfehlen.<\/p>\n

Epidemiologie<\/strong><\/p>\n

Die publizierte Pr\u00e4valenz von Wirbels\u00e4ulen-Verletzungen h\u00e4ngt stark von der zugrunde liegenden Analyse ab. So werden im Traumaregister nur die eingegebenen schwerverletzten Patienten ber\u00fccksichtigt, \u00fcbrigens ja auch nur von Patienten welche lebend das Krankenhaus erreichen. Sicher ist jedoch, dass mit steigender Verletzungsschwere h\u00e4ufiger Wirbels\u00e4ulen-Verletzungen auftreten. Ab einem Injury Severity Score (ISS) von 16 wurde ein 7,6fach erh\u00f6htes HWS-Verletzungs-Risiko beschrieben. Auch sicher ist, dass die Wirbels\u00e4ulenverletzung bei penetrierenden Traumata und damit die Immobilisation hinter lebensrettenden Interventionen und damit auch Transport in ein geeignetes Traumazentrum zur\u00fccksteht bzw. zugunsten der ABC-Priorit\u00e4ten unterlassen werden kann.<\/p>\n

Indikationsstellung zur Immobilisation<\/strong><\/p>\n

Ausgef\u00fchrt wird ferner, dass die klinische Untersuchung bzw. der klinische Verdacht f\u00fchrend sei. Jedoch zeigen Daten, dass vielfach auch Wirbels\u00e4ulenverletzungen auch \u00fcbersehen werden und z.B. Druckschmerzen insbesondere bei geriatrischen Patienten lediglich eine Sensitivit\u00e4t von 74,2% aufweisen. Jedoch sollten supraklavikul\u00e4re Verletzungen als m\u00f6glicher klinischer Hinweis auf HWS-Verletzungen gesehen, oder spezifisch darauf untersucht werden.<\/p>\n

Bekannte Entscheidungshilfen sind derweil die Canadian C-Spine Rule genauso wie die National-Emergency-X-Radiography-Utilization-Study (NEXUS)-Kriterien. Schwierigkeiten bei der Beurteilung ergeben sich bei ABCD (ABCDE-Probleme; ABCDE \u201eairway, breathing, circulation, disability, environment\/exposure\u201c) instabilen oder auff\u00e4lligen Patienten, welche m\u00f6glicherweise nicht korrekt beurteilt werden k\u00f6nnen. Auch sind Verletzungen wie Sch\u00e4del-Hirn-Traumata, Thorax- und Abdominaltrauma u.a. Pr\u00e4diktoren f\u00fcr Wirbels\u00e4ulenverletzungen.<\/p>\n

Wie bereits ausgef\u00fchrt, sollte die Wirbels\u00e4ulen-Immobilisation bei penetrierenden Traumata mit pr\u00e4hospital nichtl\u00f6sbaren Problemen und m\u00f6glichem h\u00e4morrhgischem Schock zugunsten eines raschen Transportes zur zeitkritisch chirurgischen Intervention unterbleiben.<\/p>\n

Sekund\u00e4re neurologische Verschlechterung<\/strong><\/p>\n

Die Frage nach neurologischen Verschlechterungen bei Wirbels\u00e4ulenverletzungen und initial unauff\u00e4lligem neurologischem Befund, die im Verlauf ein neurologisches Defizit aufweisen wird in der Literatur mit 0,025\u202f% und dem Hinweis angegeben, dass die Ereignisse ohne weiteres \u00e4u\u00dfere Zutun entstanden scheinen.<\/p>\n

Nutzen der Wirbels\u00e4ulenimmobilisation: eine ungekl\u00e4rte Forschungsfrage<\/strong><\/p>\n

Nach wie vor gibt es jedoch keine gute Evidenz zur Wirksamkeit hinsichtlich Mortalit\u00e4t, Vermeidung von sekund\u00e4ren neurologischen Verschlechterungen etc. Ein Cochrane-Review zur Immobilisation von Wirbels\u00e4ulenverletzungen ist ohne Ergebnis, da entsprechend qualitativ-hochwertige Publikationen fehlen. Bisherige Bem\u00fchungen zur Evidenz unterliegen vielfach gewissen St\u00f6rfaktoren, wie zum Beispiel der Vergleich zweier Systeme in g\u00e4nzlich unterschiedlichen Gesundheitssystemen.<\/p>\n

Nachgewiesene Risiken durch Immobilisationsma\u00dfnahmen<\/strong><\/p>\n

Bez\u00fcglich der Nachteile oder auch Risiken der Immobilisation, beschreibt das Review wiederum zahlreiche negative Effekte wie Atemanstrengung, Hautisch\u00e4mie, Schmerzen und Unwohlsein \u2013 meist bei gesunden Probanden. So erkl\u00e4ren die zugrundeliegenden Publikationen ebenso wenig wie das Review zum Beispiel die Relation von Schmerz und Unwohlsein bei analgosedierten Patienten mit jedoch (schweren) Verletzungen.<\/p>\n

Rigide HWS-Orthesen k\u00f6nnen zudem zur Erh\u00f6hung des intrakraniellen Drucks (ICP) beitragen, mit m\u00f6glichen Konsequenzen f\u00fcr das neurologische Outcome.<\/p>\n

Empfehlungen der S3-Leitlinie \u201ePolytrauma\/Schwerverletzten-Behandlung\u201c 2023<\/strong><\/p>\n

Die S3-LL wird nach einer festen Methodik und systematischen Literaturrecherche aktualisiert. Dabei kommen unterschiedliche Empfehlungsgrade zur Anwendung: Der Empfehlungsgrad (\u201egrade of recommendation\u201c [GoR]) wird unterschieden in GoR A (starke Empfehlung, soll getan werden), GoR B (Empfehlung, sollte getan werden) und GoR 0 (offene Empfehlung, Nutzen unklar, kann erwogen werden). Empfehlungen, zu denen keine wissenschaftliche Evidenz vorlag, wurden mit derselben soll\/sollte\/kann-Formulierung als \u201egood (clinical) practice points\u201c (GPP) ausgewiesen.<\/p>\n

Entscheidungsfindung<\/strong><\/p>\n

F\u00fcr die Praxis ist eine gezielte k\u00f6rperliche Untersuchung der Wirbels\u00e4ule und der mit ihren verbundenen Funktionen von h\u00f6chster Bedeutung (GoR A). Dabei k\u00f6nnen die Inspektion und Palpation, Schmerzen, und orientierende neurologische Untersuchung von Sensibilit\u00e4t und Motorik bei ansprechbaren Patienten wertvolle Hinweise liefern. Dagegen soll bei bewusstlosen Patienten bis zum Beweis des Gegenteils von dem Vorliegen einer Wirbels\u00e4ulenverletzung ausgegangen werden (GoR A).<\/p>\n

Als Kernempfehlung wird keine Entscheidungshilfe favorisiert, sondern nur im Hintergrundtext benannt, da die Leitlinie die Versorgung von Schwerverletzten bzw. polytraumatisierten Patienten fokussiert.<\/p>\n

Halswirbels\u00e4ulenimmobilisation<\/strong><\/p>\n

Zu gro\u00dfen Diskussion hat die Empfehlungen gef\u00fchrt die Halswirbels\u00e4ule bei der schnellen und schonenden Rettung vor der eigentlichen technischen Rettung zu immobilisieren.  Die Empfehlung \u201eGPP\u201c zeigt die Schwierigkeit in der Evidenzsynthese zu diesem Thema, w\u00e4hrend nachfolgend das Review die Lagerung von Patienten mit Wirbels\u00e4ulen-Traumata streift. Die in der Fachwelt gerne diskutierte Frage der Art der Wirbels\u00e4ulen-Immobilisation wird in keiner Kernempfehlung der Leitlinie thematisiert.<\/p>\n

Auch die \u00dcberlegung bei Patienten auf eine starre Zervikalst\u00fctze zu verzichten, welche den Verdacht auf ein SHT und HWS-Verletzung haben wird nur im Hintergrundtext thematisiert. Die Sorge ist der Anstieg des intrakraniellen Drucks, so dass hier eine HWS-Immobilisation ohne Halskrause erfolgen sollte und ggf. der Oberk\u00f6rper erh\u00f6ht gelagert werden soll. F\u00fcr die Praxis ist entscheidend Patienten mit SHT von Patienten mit Sch\u00e4delprellungen o.\u00e4. zu differenzieren.<\/p>\n

\n

Kommentar<\/strong><\/p>\n

Das Review stellt eine sch\u00f6ne Zusammenfassung und Klarstellung des Kapitels \u201eWirbels\u00e4ule\u201c der S3-Leitlinie dar und ist damit auch eine wertvolle Zusammenfassung zum Hintergrundtext der Leitlinie.<\/p>\n

Das Review stellt klar heraus, dass bei gegebener Indikation zur HWS-Immobilisation lediglich das Verfahren zu diskutieren sei. Sicherlich geh\u00f6rt hier auch die korrekte Indikationsstellung dazu \u2013 die Welt der Notfallmedizin ist nicht nur schwarz-wei\u00df.<\/p>\n

Die Herausforderung bei diesem Thema ist, dass die Studienlage dazu vielfach von geringem Evidenzgrad und heterogenen Ergebnissen gepr\u00e4gt und nicht in Relation zur Verletzungsschwere der Patienten, den Bed\u00fcrfnissen der Patienten und der Praktikabilit\u00e4t f\u00fcr die Rettungskr\u00e4fte w\u00e4hrend der Rettung und dem Transport adjustiert ist. Ethische und haftungsrechtliche Gr\u00fcnde verhindern prospektive randomisierte Studien, helfen aber nicht \u00fcber die multifaktoriellen Einfl\u00fcsse hinweg \u2013 zwischen unterschiedlich ausgepr\u00e4gten Verletzungsmustern und Settings wie unwegsames Gel\u00e4nde ebenso wie Transporte unter erheblichen verkehrsphysikalischen Einfl\u00fcssen.<\/p>\n

Die Praxis braucht damit Unterst\u00fctzung bei der Identifikation der richtigen Patienten zur richtigen Ma\u00dfnahme und wie so oft ausreichendes Training zur korrekten Durchf\u00fchrung indizierten Ma\u00dfnahmen zur Immobilisation. M\u00f6glichkeiten gibt es viele. Wie zum Beispiel die zuletzt vorgestellte Immo-Ampel<\/a><\/strong> .<\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n<\/blockquote>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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