{"id":16804,"date":"2023-03-31T03:33:41","date_gmt":"2023-03-31T01:33:41","guid":{"rendered":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=16804"},"modified":"2023-03-27T10:06:31","modified_gmt":"2023-03-27T08:06:31","slug":"ppsb-beim-trauma-teil-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/news-papers.eu\/?p=16804","title":{"rendered":"PPSB beim Trauma? – Teil 2"},"content":{"rendered":"

Gastbeitrag von Heiko Lier aus K\u00f6ln, Teil 2 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/span> <\/strong>W\u00e4hrend die Aufhebung der Wirkung von Vit.K-Antagonisten und DOAK eine seit langem (zumindest in Europa) anerkannte Indikation darstellt [4, 12, 14], ist die Gabe von Prothrombinkomplex(PPSB)-Pr\u00e4paraten<\/a> bei massiv-blutenden Schwerverletzten mit einer trauma-induzierten Koagulopathie (TIK) wissenschaftlich schlechter begr\u00fcndet.<\/p>\n

Im gestrigen Beitrag<\/a> haben wir die Ergebnisse der PROCOAG-Studie vorgestellt, die heute von Heiko LIer noch einmal ausf\u00fchrlich kommentiert werden:<\/strong><\/p>\n

Die PROCOAG-Studie hat einige Pluspunkte: RCT; medianer ISS 36 (26 bis 50), also wirklich schwer-verletzte Patienten; 59% pr\u00e4hospital im Schock; h\u00f6here TE-Rate nur in der koagulopathischen Gruppe (gerade da wurde ein positiver Effekt erwartet); h\u00f6here TE-Rate trotz vorheriger Gabe von TxA und Fibrinogen; Dosierung mit 25 IE\/kg entsprechend der europ\u00e4ischen Konsensus-Empfehlung [5].<\/p>\n

Anderseits war die Fallzahl mit 324 Patienten (relativ) klein, in der PPSB-Gruppe erhielten nur 76% der Patienten TxA (vs. 86%) und es zeigte sich ein nicht-signifikantes, aber besseres 24h- und 28d-\u00dcberleben.<\/p>\n

Im Vergleich zu Plasma haben PPSB-Konzentrate theoretische Vorteile: geringeres Volumen, bessere Bioverf\u00fcgbarkeit, standardisierter Inhalt, Unabh\u00e4ngigkeit von Blutgruppen [4]. PPSB-Pr\u00e4parate sind hinsichtlich des Faktor-IX-Gehaltes standardisiert (da urspr\u00fcnglich zur Therapie der H\u00e4mophilie B genutzt) [5]. Alle Pr\u00e4parate weisen eine, von den physiologischen Verh\u00e4ltnissen abweichende Zusammensetzung auf und es gibt erhebliche Unterschiede in der enthaltenen Konzentration der Wirkstoffe zwischen den Herstellern [5]. Tabelle 1 zeigt die in Deutschland zugelassenen Medikamente.<\/p>\n

\"\"
Tab. 1: in Deutschland zugelassenen PPSB-Pr\u00e4parate (gem\u00e4\u00df Fachinformationen: Beriplex Feb 2020, Cofact Nov 2019, Octaplex Mai 2020, Prothromplex Aug 2020). Die Angaben in kleiner Schrift entsprechen den nachgewiesenen Konzentrationen in der Literatur.<\/figcaption><\/figure>\n

Im Gegensatz zu Fibrinogen, dessen Plasmaspiegel nach Substitution nur f\u00fcr einige Stunden ansteigt [13, 15], bleibt nach Gabe von PPSB das \u201eendogene Thrombin-Potential\u201c (ETP) f\u00fcr 3 Tage dosisabh\u00e4ngig erh\u00f6ht [17]. Daraus resultiert ein erh\u00f6htes TE-Risiko, welches auch bei der Nutzung als Antagonist f\u00fcr Marcumar oder DOAK beachtet werden muss [8, 14]. Ein erh\u00f6htes ETP f\u00fchrt aber nicht zwangsl\u00e4ufig zu einer TE, wie k\u00fcrzlich in einer Multicenter-Studie bei der Antagonisierung von Warfarin wegen starker Blutung an zweimal 1119 Patienten nachgewiesen wurde [7]: keine signifikante Differenz im multivariablen Risiko einer arteriellen oder ven\u00f6sen TE innerhalb 45 Tagen (aHR 0,92; 95%CI 0,55 bis 1,54) und keine signifikante Differenz im multivariablen Risiko f\u00fcr \u201eall cause\u201c-Sterblichkeit (aHR 0,80; 95%CI 0,59 bis 1,10). Tendenziell war PPSB bez\u00fcglich TE-Risiko sogar \u00fcberlegen: PPSB 3,5% (95%CI 2,5\u20134,7%) vs. Plasma 4,5% (95%CI 3,3\u20135,9%).<\/p>\n

PROCOG nutze ein franz\u00f6sisches PPSB-Pr\u00e4parat (Kanokad\u00ae<\/sup>, Laboratoire Fran\u00e7ais du Biom\u00e9dicament), welches in Deutschland nicht zugelassen ist. Laut Beipackzettel enth\u00e4lt Kanokad\u00ae<\/sup> die Faktoren II, VII, IX, X, Prot.C, Prot.S und Antithrombin, aber kein Heparin. Bis auf Cofact\u00ae<\/sup> (wichtig bei Patienten mit Heparin-induzierter Thrombozytopenie Typ 2), enthalten alle deutschen Pr\u00e4parate Heparin. Sowohl Pr\u00e4parate mit wie auch ohne Heparin f\u00fchren zu deutlich erh\u00f6hter Thrombingeneration, die nicht durch konventionelle Laborparameter und auch nicht ausreichend durch VET nachweisbar ist [9]. Ob der Zusatz von Heparin einen Einfluss auf das tats\u00e4chliche Auftreten thromboembolischer Komplikationen hat, bleibt spekulativ.<\/p>\n

F\u00fcr die Anwendung von PPSB bei koagulopathischen Blutungen in der Klinik empfehlen internationale Leitlinien [1, 12, 14] eine Steuerung \u00fcber VET (ausreichendes Fibrinogen + EXTEM-CT >80 [16, 18] bzw. >90 [10] Sek.). F\u00fcr die Anwendung im pr\u00e4hospitalen Bereich f\u00e4llt diese M\u00f6glichkeit bisher weg.<\/p>\n

Das prothrombotische Potential von PPSB bleibt niedriger als das von aktiviertem PPSB (FEIBA\u00ae<\/sup>) oder rekombinantem, aktivierten Faktor VII (rFVIIa; NovoSeven\u00ae<\/sup>) [6].<\/p>\n

\n

Schlussfolgerung:<\/strong><\/p>\n

Die erste randomisierte, kontrollierte, europ\u00e4ische Studie zur Anwendung von PPSB bei TIK zeigte keinen reduzierten Verbrauch an Blutprodukten bei erh\u00f6hter Anzahl von TE. Das verbesserte \u00dcberleben ist nicht statistisch signifikant. Die Anwendung sollte weiterhin, wie international gefordert [4, 14], nach individueller Risiko-Benefit-Abw\u00e4gung erfolgen. Nach Gabe von PPSB ist, ebenfalls wie international gefordert [1, 12, 14], auf eine suffiziente Thromboembolie-Prophylaxe und, in besonderem Ma\u00dfe, auf thromboembolische Komplikationen zu achten.<\/p><\/blockquote>\n

Literatur<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Arbeitsgemeinschaft Der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (2023) AWMF-Leitlinie 187-023: S3-Leitlinie Polytrauma \/ Schwerverletzten-Behandlung. https:\/\/register.awmf.org\/assets\/guidelines\/187-023l_S3_Polytrauma-Schwerverletzten-Behandlung_2023-02.pdf<\/a> Zugegriffen: 14 Feb 2023<\/li>\n
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  4. Egea-Guerrero JJ, Quintana-Diaz M (2022) Role of prothrombin complex concentrate in the severe trauma patient. Front Med (Lausanne) 9:988919. DOI: 10.3389\/fmed.2022.988919.<\/li>\n
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Sie ist das englische \u00c4quivalent der im Herbst 2020 erschienenen Gesamtnovelle der Querschnittsleitlinie der deutschen B\u00c4K [2]. Auf gesonderte britische Leitlinien f\u00fcr Kinder und die Nutzung von\u2026","rel":"","context":"In "Blutstillung"","block_context":{"text":"Blutstillung","link":"https:\/\/news-papers.eu\/?cat=4"},"img":{"alt_text":"","src":"https:\/\/i0.wp.com\/news-papers.eu\/wp-content\/uploads\/2021\/02\/CHR22-RTH-Blut-EKs-KNO%CC%88FEL-01-0--scaled-e1737198382880.jpg?fit=776%2C977&ssl=1&resize=350%2C200","width":350,"height":200,"srcset":"https:\/\/i0.wp.com\/news-papers.eu\/wp-content\/uploads\/2021\/02\/CHR22-RTH-Blut-EKs-KNO%CC%88FEL-01-0--scaled-e1737198382880.jpg?fit=776%2C977&ssl=1&resize=350%2C200 1x, https:\/\/i0.wp.com\/news-papers.eu\/wp-content\/uploads\/2021\/02\/CHR22-RTH-Blut-EKs-KNO%CC%88FEL-01-0--scaled-e1737198382880.jpg?fit=776%2C977&ssl=1&resize=525%2C300 1.5x, https:\/\/i0.wp.com\/news-papers.eu\/wp-content\/uploads\/2021\/02\/CHR22-RTH-Blut-EKs-KNO%CC%88FEL-01-0--scaled-e1737198382880.jpg?fit=776%2C977&ssl=1&resize=700%2C400 2x"},"classes":[]}],"jetpack_likes_enabled":true,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/news-papers.eu\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/16804","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/news-papers.eu\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/news-papers.eu\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/news-papers.eu\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/news-papers.eu\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=16804"}],"version-history":[{"count":4,"href":"https:\/\/news-papers.eu\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/16804\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":16812,"href":"https:\/\/news-papers.eu\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/16804\/revisions\/16812"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/news-papers.eu\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/media\/16805"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/news-papers.eu\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=16804"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/news-papers.eu\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=16804"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/news-papers.eu\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=16804"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}