{"id":15626,"date":"2022-06-24T11:11:02","date_gmt":"2022-06-24T09:11:02","guid":{"rendered":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=15626"},"modified":"2022-06-24T11:11:02","modified_gmt":"2022-06-24T09:11:02","slug":"britischen-leitlinie-zur-therapie-massiver-blutungen","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/news-papers.eu\/?p=15626","title":{"rendered":"Britischen Leitlinie zur Therapie massiver Blutungen"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #ff9900;\"><strong>Ein Gastbeitrag von <a style=\"color: #ff9900;\" href=\"https:\/\/www.uk-koeln.de\/h\/suche\/details-personen\/person\/dr-heiko-lier\/?no_cache=1\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Heiko Lier<\/a> aus K\u00f6ln:<\/strong>\u00a0\u00a0<\/span>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Online-first ist k\u00fcrzlich die \u00dcberarbeitung der <strong>britischen Leitlinie zur Therapie massiver Blutungen<\/strong> bei Erwachsenen erschienen [15]. Sie ist das englische \u00c4quivalent der im Herbst 2020 erschienenen Gesamtnovelle der Querschnittsleitlinie der deutschen B\u00c4K [2]. Auf gesonderte britische Leitlinien f\u00fcr Kinder und die Nutzung von viskoelastischen Tests (VET) wird verwiesen.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Die systematische Suche bei PubMed und Embase von Juli 2014 bis M\u00e4rz 2020 ergab 96 Artikel, die ber\u00fccksichtigt wurden. Die Bewertung der Empfehlungen richtete sich nach der \u201eGrading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)\u201c Systematik [9].<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Die Empfehlungen und Vorschl\u00e4ge dieser Leitlinie stellen wir nachfolgend den Empfehlungen der Bundes\u00e4rztekammer gegen\u00fcber:<br \/>\n<\/strong><\/p>\n<blockquote><p><strong><em>Massivtransfusionsprotokoll<\/em><\/strong>:<\/p>\n<ul>\n<li>angepasst an die lokalen Gegebenheiten (2C, \u201ek\u00f6nnte\u201c)<\/li>\n<li>Schwellenwerte zur Substitution<\/li>\n<li>sowohl Aktivierung wie auch Deaktivierung \u00fcber Blutbank \/ Labor<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong><em>EK<\/em><\/strong>-Gabe:<\/p>\n<ul>\n<li>indiziert bei Verlust von 30-40% des Blutvolumen (~1500 ml bei 70 kgKG); bei Verlust &gt;40% (~2000 ml bei 70 kgKG) sofortige Transfusion<\/li>\n<li>pr\u00e4hospital keine definitive Aussage m\u00f6glich<\/li>\n<li>Nutzung von W\u00e4rme- und Schnellinfusions-Ger\u00e4ten<\/li>\n<li>Betonung der jeweiligen klinischen Situation<\/li>\n<\/ul>\n<\/blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>Kommentar<\/u><\/em><em>: dito B\u00c4K <\/em><em>[2]<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>allgemein: Schwelle von 7 g\/dl und Ziel von 7-9 g\/dl (1B, \u201esoll\u201c)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>Kommentar<\/u><\/em><em>: <\/em><\/p>\n<ul>\n<li><em>B\u00c4K <\/em><em>[2]<\/em><em>: dezidierte Empfehlungen f\u00fcr einzelne Patientengruppen; <\/em><\/li>\n<li><em>kaum Hinweise auf Pr\u00e4vention von An\u00e4mie und Transfusionen \/ PBM<\/em><\/li>\n<li><em>keine Hinweise auf klinische Re-Evaluation vor jeder weiteren EK-Transfusion, d.h. \u201eSingle-Unit Policy\u201c<\/em><\/li>\n<li><em>keine Ber\u00fccksichtigung (weil nach Deadline ver\u00f6ffentlicht) von REALITY: auch bei akutem Herzinfarkt ist restriktiv <\/em><em>(EK bei Hb \u22648 g\/dl) vorteilhaft <\/em><em>[6]<\/em><em> und kosten-sparend <\/em><em>[7]<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<blockquote><p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong><em>FFP<\/em><\/strong>-Gabe:<\/p>\n<ul>\n<li>initial 15-20 ml\/kgKG, ggf. mehr<\/li>\n<\/ul>\n<\/blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>Kommentar<\/u><\/em><em>: <\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>B\u00c4K <\/em><em>[2]<\/em><em>: Indikationen f\u00fcr Plasma bei Massivtransfusion als Volumenersatz, d.h. wenn bei Massivtransfusion Plasmavolumen (~40 ml\/kg) ersetzt werden muss, dann mindestens 30 ml\/ (Bezug auf die Chowdary-Studie <\/em><em>[3]<\/em><em>) und 30-50 ml\/min<\/em><\/li>\n<li><em>B\u00c4K <\/em><em>[2]<\/em><em>: Betonung von fr\u00fchem Einsatz der Gerinnungstherapie mit Plasma <u>und<\/u><\/em><\/li>\n<li><em>kein Hinweis, dass die FFP-Aktivit\u00e4t (bezogen auf das urspr\u00fcngliche Spenderplasma) vermindert ist und abh\u00e4ngig von individuellen Schwankungen <\/em><\/li>\n<li><em>kaum Hinweise auf Nebenwirkung (nach Deadline ver\u00f6ffentlicht: erh\u00f6hte Mortalit\u00e4t <\/em><em>[5, 13]<\/em><em>)<\/em><\/li>\n<li>Vorhaltung von \u201eaufgetauten\u201c FFP<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>Kommentar<\/u><\/em><em>: <\/em><\/p>\n<ul>\n<li><em>lyophilisiertes Plasma nur kurz erw\u00e4hnt, SD- oder PR-Plasma gar nicht; <\/em><\/li>\n<li><em>B\u00c4K <\/em><em>[2]<\/em><em> deutlich differenzierter <\/em><\/li>\n<\/ul>\n<blockquote><p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong><em>Thrombozyten<\/em><\/strong>:<\/p>\n<ul>\n<li>Anzahl sagt nichts \u00fcber Funktion<\/li>\n<\/ul>\n<\/blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>Kommentar<\/u><\/em><em>: dito B\u00c4K <\/em><em>[2]<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Substitution i.d.R. ab Verlust von 1,5fachem Blutvolumen<\/li>\n<li>allgemein Ziel &gt;50 x 10<sup>9<\/sup>\/l, h\u00f6her bei intrakranieller \/ spinaler Blutung und bei anhaltender Blutung mit fallenden Thrombozyten<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>Kommentar<\/u><\/em><em>: <\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>B\u00c4K <\/em><em>[2]<\/em><em>: Indikationen f\u00fcr TK bei transfusionsbed\u00fcrftigen Blutungen bei &lt;50.000 Thrombozyten\/\u03bcl sowie bei anhaltender Blutung und\/oder Sch\u00e4del-Hirn Trauma bei Unterschreiten eines Wertes von 100.000 Thrombozyten\/\u03bcl (2C, \u201ek\u00f6nnte\u201c, d.h. es gibt keine evidenz-basierten Daten, \u201eExpertenmeinung\u201c)<\/em><\/li>\n<li><em>B\u00c4K <\/em><em>[2]<\/em><em>: erg\u00e4nzende Therapie mit Desmopressin, Tranexams\u00e4ure<\/em><\/li>\n<li><em>keine Ber\u00fccksichtigung (weil nach Deadline ver\u00f6ffentlicht) von Hamada et al.: bei Polytraumata mehren sich die Hinweise, dass TK-Gabe trotz normaler Pl\u00e4ttchenzahl sinnvoll sein kann <\/em><em>[10]<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<blockquote><p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong><em>Kalzium<\/em><\/strong>:<\/p>\n<ul>\n<li>Messen und Normokalz\u00e4mie anstreben<\/li>\n<\/ul>\n<\/blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>Kommentar<\/u><\/em><em>: <\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>dito B\u00c4K <\/em><em>[2]<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong><em>Verh\u00e4ltnis<\/em><\/strong> FFP zu EK:\n<ul>\n<li>wenn keine Labor- \/ VET-Ergebnisse vorliegen: mindestens 1:2 (2B, \u201ekann\u201c)<\/li>\n<li>bei (Poly-) Trauma, wenn keine Labor- \/ VET-Ergebnisse vorliegen: 1:1 (1B, \u201esoll\u201c)<\/li>\n<li>weitere Gabe nur in Abh\u00e4ngigkeit von Labor- \/ VET-Ergebnissen<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>Kommentar<\/u><\/em><em>: <\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>dito B\u00c4K <\/em><em>[2]<\/em><em>, <\/em><em>ESA 2017 <\/em><em>[12]<\/em><em> und 5.europ. Trauma-Guideline <\/em><em>[14]<\/em><em>: \u201eCopenhagen Concept\u201c bzw. \u201ehybrid approach\u201c, also Gerinnungstherapie initial als \u201c<strong>ratio-driven approach\u201d<\/strong> = \u201cempiric \/ probabilistic strategy\u201d d.h., Verh\u00e4ltnis EK zu therap.Plasma zu TK von 4(bis 6) zu 4(bis 6) zu 1, dann schnellstm\u00f6glich \u201c<strong>goal-directed \/ theragnostic approach<\/strong>\u201d d.h., ziel-gerichtet, auf viskoelastischen Verfahren und Thrombozyten<u>funktion<\/u>sdiagnostik beruhend<\/em><\/li>\n<li><em>B\u00c4K <\/em><em>[2]<\/em><em> spezifischer: therapeutischem Plasma und EK fr\u00fchzeitig in festem Verh\u00e4ltnis von 1:1 bis 1:2 (1C, \u201esollte\u201c) und Thrombozyten fr\u00fchzeitig ab 6 EK 1TK; dann pro 4 EK 1 TK (1B, \u201esoll\u201c)<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<blockquote><p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong><em>Labor- \/ VET-Tests<\/em><\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>alle 30-60 Minuten abh\u00e4ngig von Schwere der Blutung bis zum Ende der Blutung (1B, \u201esoll\u201c)<\/li>\n<\/ul>\n<\/blockquote>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<blockquote><p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong><em>Fibrinogen<\/em><\/strong>-Substitution:<\/p>\n<ul>\n<li>FFP ist nicht geeignet<\/li>\n<li>keine Prophylaxe<\/li>\n<\/ul>\n<\/blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>Kommentar<\/u><\/em><em>: <\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>dito B\u00c4K <\/em><em>[2]<\/em><em>,<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>initial 4-5 g<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>Kommentar<\/u><\/em><em>: <\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>B\u00c4K <\/em><em>[2]<\/em><em>: 3-6 g<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>allgemein bei &lt;1,5 g\/l (2B, \u201ekann\u201c)<\/li>\n<li>bei peripartaler H\u00e4morrhagie (PPH) bei &lt;2 g\/l (2B, \u201ekann\u201c)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>Kommentar<\/u><\/em><em>: <\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>dito B\u00c4K <\/em><em>[2]<\/em><\/li>\n<li><em>B\u00c4K <\/em><em>[2]<\/em><em> spezifischer: Spezifische Einzelfaktorenm\u00e4ngel werden besser mit Faktorenkonzentraten als mit therapeutischem Plasma behandelt. <\/em><\/li>\n<\/ul>\n<blockquote><p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong><em>Tranexams\u00e4ure (TXA)<\/em><\/strong>:<\/p><\/blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>Kommentar<\/u><\/em><em>: <\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>Die B\u00c4K <\/em><em>[2]<\/em><em> geht in der Querschnittsleitlinie <\/em><em>nicht dezidiert auf das Thema TXA ein.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>m\u00f6glichst fr\u00fchzeitig bei Trauma (schon pr\u00e4hospital) und PPH (1A, \u201esoll\u201c)<\/li>\n<li>nicht bei gastrointestinaler Blutung (GIB) (erh\u00f6htes Risiko f\u00fcr ven\u00f6se Thromboembolien und Krampfanf\u00e4lle) (1A, \u201esoll\u201c)<\/li>\n<li>Alle station\u00e4ren Patienten, die operiert werden, sollen vor Hautschnitt 1g TXA erhalten, um starke chirurgische Blutungen und die folgenden Transfusionen zu vermeiden (1A, \u201esoll\u201c).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>Kommentar<\/u><\/em><em>: <\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>Diese Empfehlung kann keinesfalls \u00fcbernommen werden und l\u00e4sst sich auch nicht mit der ber\u00fccksichtigten Literatur begr\u00fcnden!<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<blockquote><p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong><em>PPSB<\/em><\/strong><\/p><\/blockquote>\n<ul>\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li>keine definitive Aussage m\u00f6glich (au\u00dferhalb Vit.K-Antagonisten)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>Kommentar<\/u><\/em><em>: <\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>B\u00c4K <\/em><em>[2]<\/em><em> spezifischer<\/em><em>: Spezifische Einzelfaktorenm\u00e4ngel werden besser mit Faktorenkonzentraten als mit therapeutischem Plasma behandelt. <\/em><\/li>\n<li><em>B\u00c4K <\/em><em>[2]<\/em><em>: <\/em>Hinweis auf die theoretische und praktisch bis zu 4%-ige Thrombose-Inzidenz unter Therapie mit PPSB (trotz aller Sicherheitsvorkehrungen; vor allem bei niedrigen Antithrombinkonzentrationen) und die Empfehlung zur sorgf\u00e4ltigen Nutzen-Risiko-Abw\u00e4gung<\/li>\n<li><em>B\u00c4K <\/em><em>[2]<\/em><em>: <\/em>Indikationen bei oralen F Xa-Hemmern, bei komplexen Koagulopathien mit niedrigen Quickwerten (Hinweis auf die Therapie mit spezifischen Antidote wie Vitamin K, Andexanet oder Idarucizumab verweist auf die prim\u00e4r anzustrebende kausale Therapie) und schwache &#8222;K\u00f6nnte, Grad 2C+&#8220;-Dosierungsempfehlung bei erworbenen Mangelzust\u00e4nden zusammen mit Vitamin K bei schwerem Prothrombinkomplexmangel, der nicht durch die Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten hervorgerufen worden ist.<\/li>\n<li><em>B\u00c4K <\/em><em>[2]<\/em><em>: <\/em>Dosierungsempfehlungen bei DOAK-Blutungen von 25-50 IE\/kgKG (ohne Angabe einer Empfehlungsst\u00e4rke und eines Evidenzgrades).<\/li>\n<li><em>B\u00c4K <\/em><em>[2]<\/em><em>: <\/em>Die fr\u00fcher synchron zur PPSB-Therapie empfohlene Antithrombingabe bei der disseminierten intravasalen Gerinnungsst\u00f6rung DIC wird nun zumindest eindeutig beim blutenden Patienten nicht mehr angeraten.<\/li>\n<li>keine Ber\u00fccksichtigung (weil nach Deadline ver\u00f6ffentlicht) von Coleman et al.: bei Trauma + Schock (im Ggs. zu nur Trauma) doch reduzierte Thrombingeneration, daher fr\u00fchzeitig PPSB-Gabe ggf. sinnvoll [4]<\/li>\n<li>keine Ber\u00fccksichtigung (weil nach Deadline ver\u00f6ffentlicht) der Meta-Analysen von van den Brink et al. [16] und Kao et al. [11]: PPSB plus FFP zeigt gegen\u00fcber FFP allein einen \u00dcberlebensvorteil<\/li>\n<\/ul>\n<blockquote><p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>keine allgemeine Empfehlung (1B, \u201esoll\u201c) f\u00fcr<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li><strong><em>Desmopressin<\/em><\/strong> (Minirin\u00ae)<\/li>\n<li><strong><em>rFVIIa<\/em><\/strong> (NovoSeven\u00ae)<\/li>\n<li><strong><em>Aprotinin<\/em><\/strong> (Trasylol\u00ae)<\/li>\n<\/ul>\n<\/blockquote>\n<blockquote><p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong><em>Maschinelle Autotransfusion, \u201ecell salvage\u201c<\/em><\/strong><\/p><\/blockquote>\n<ul>\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li>keine definitive Aussage m\u00f6glich, Krankenh\u00e4user sollen individuell Kosten-Nutzen-Analyse machen (1B; \u201esoll\u201c)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>Kommentar<\/u><\/em><em>: <\/em><\/p>\n<ul>\n<li><em>B\u00c4K <\/em><em>[2]<\/em><em> spezifischer: Sowohl bei zu erwartendem als auch bei intraoperativ akut auftretendem Blutverlust von mehr als 10% des K\u00f6rperblutvolumens au\u00dferhalb der Tumorchirurgie* soll der Einsatz der Maschinellen Autotransfusion unter Beachtung der Kontraindikationen gepr\u00fcft werden (1C+, \u201esoll\u201c). *Tumorchirurgie: siehe Meta-Analyse von Frietsch et al. <\/em><em>[8]<\/em><\/li>\n<li><em>B\u00c4K <\/em><em>[2]<\/em><em>: Die gro\u00dfz\u00fcgige Indikationsstellung zur Retransfusion von hergestellten MAT-Konserven ist durch den Hinweis auf die nur eingeschr\u00e4nkt geltenden Transfusionstrigger der allogenen Erythroztyenkonzentrate und in Bezug auf das fehlende Gef\u00e4hrdungsmoment sehr wichtig.<\/em><\/li>\n<li><em>B\u00c4K <\/em><em>[2]<\/em><em>: <\/em>initial immer erst \u201cnur Sammeln (collect only)\u201d<\/li>\n<\/ul>\n<blockquote><p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong><em>Massenanfall von Verwundeten (MANV)<\/em><\/strong>:<\/p>\n<ul>\n<li>Labor und Personal sollen vorbereitet sein<\/li>\n<li>alle Patienten sollen TXA erhalten<\/li>\n<\/ul>\n<\/blockquote>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Zusammenfassender Kommentar: <\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Das gro\u00dfe Problem solcher Leitlinien ist, dass sie bei Erscheinen schon 1,5 bis 2 Jahre alt und somit nicht mehr aktuell sind. <\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Die vorliegende britische Leitlinie zeigt eine spezifisch britische Sicht, die nicht ohne weiteres auf deutsche Gegebenheiten \u00fcbertragen werden kann. So ist beispielsweise auf der Insel das \u201ecryoprecipitate\u201c das prim\u00e4re Medikament zur Substitution von Fibrinogen, w\u00e4hrend Konzentrate erst langsam zus\u00e4tzlich zur Verf\u00fcgung stehen.<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Dennoch sind einige Punkte hilfreich, beispielsweise die Menge von 1500 ml Blutverlust, die Kontrolle von Labor \/ VET sp\u00e4testens alle 30-60 Minuten oder die Differenzierung zwischen Thrombozyten-Zahl und -Funktion.<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Trotz einer sog. \u201esystematischen\u201c Literaturrecherche und gleichem Bewertungsmodus nach dem GRADE-Model zeigen Leitlinien teilweise deutliche Diskrepanzen in ihren Empfehlungen. Obwohl unser wissenschaftliches Streben nach \u201eevidence-based medicine\u201c die oberste Richtschnur unseres Handels ist, zeigt dies, wie erheblich ein Mangel an \u201eguten\u201c Studie (so es solche denn geben kann), aber vor allem auch, die individuelle Interpretation der ber\u00fccksichtigten Arbeiten durch die Autorengruppe, die gezogenen Schlussfolgerungen beintr\u00e4chtigen. Was ist nun \u201eevidence\u201c? Was ist richtig, was ist falsch? Die H\u00e4motherapierichtlinie <\/em><em>[1]<\/em><em> und die Querschnittsleitlinie <\/em><em>[2]<\/em><em> der B\u00c4K gelten in Deutschland als Ausf\u00fchrungsbestimmung des Transfusionsgesetzes und haben somit f\u00fcr uns eine deutliche Weisungskompetenz. Abweichungen davon sind m\u00f6glich, m\u00fcssen aber (schriftlich in der Patientenakte) begr\u00fcndet sein. Die Leitlinie anderer L\u00e4nder k\u00f6nnen, insbesondere, wenn sie aktueller sind, die Grundlage einer solchen Abweichung sein. Daf\u00fcr tr\u00e4gt der einzelne (Fach-) Arzt dann aber die Verantwortung.<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>\u00a0<\/em><\/p>\n<\/blockquote>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Bundes\u00e4rztekammer (2017) Richtlinie zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Richtlinie H\u00e4motherapie) Gesamtnovelle 2017. <a href=\"http:\/\/www.bundesaerztekammer.de\/aerzte\/medizin-ethik\/wissenschaftlicher-beirat\/veroeffentlichungen\/haemotherapie-transfusionsmedizin\/richtlinie\/\">http:\/\/www.bundesaerztekammer.de\/aerzte\/medizin-ethik\/wissenschaftlicher-beirat\/veroeffentlichungen\/haemotherapie-transfusionsmedizin\/richtlinie\/<\/a> Zugegriffen: 06. Aug 2017<\/li>\n<li>Bundes\u00e4rztekammer (B\u00c4K) (2020) Querschnitts-Leitlinien (B\u00c4K) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten \u2013 Gesamtnovelle 2020. <a href=\"https:\/\/www.bundesaerztekammer.de\/aerzte\/medizin-ethik\/wissenschaftlicher-beirat\/veroeffentlichungen\/haemotherapietransfusionsmedizin\/querschnitt-leitlinie\/\">https:\/\/www.bundesaerztekammer.de\/aerzte\/medizin-ethik\/wissenschaftlicher-beirat\/veroeffentlichungen\/haemotherapietransfusionsmedizin\/querschnitt-leitlinie\/<\/a> Zugegriffen: 10 Jan 2021<\/li>\n<li>Chowdary P, Saayman AG, Paulus U et al. (2004) Efficacy of standard dose and 30 ml\/kg fresh frozen plasma in correcting laboratory parameters of haemostasis in critically ill patients. Br J Haematol 125:69-73. DOI: 10.1111\/j.1365-2141.2004.04868.x.<\/li>\n<li>Coleman JR, Moore EE, Samuels JM et al. (2021) Whole Blood Thrombin Generation in Severely Injured Patients Requiring Massive Transfusion. J Am Coll Surg 232:709-716. 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