{"id":12930,"date":"2021-01-18T04:32:49","date_gmt":"2021-01-18T03:32:49","guid":{"rendered":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=12930"},"modified":"2021-01-13T09:50:10","modified_gmt":"2021-01-13T08:50:10","slug":"akute-obere-atemwegsobstruktionen-im-rettungsdienst-selten-aber-gefaehrlich","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/news-papers.eu\/?p=12930","title":{"rendered":"Akute obere Atemwegsobstruktionen im Rettungsdienst – Selten, aber gef\u00e4hrlich!"},"content":{"rendered":"

Ein Gastbeitrag von Tillmann Speer, Itzehoe <\/strong><\/span>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Akute obere Atemwegsobstruktionen sind in der pr\u00e4klinischen Notfallmedizin seltene Einsatzindikationen. Diese Eins\u00e4tze erfolgen jedoch fast ausschlie\u00dflich bei kritisch kranken Patienten. Grande et al. stellen in der aktuellen Ausgabe der Notfall + Rettungsmedizin<\/a> einen Fallbericht vor, der die besonderen Anforderungen an das Rettungsdienstpersonal zeigt. Entsprechend hoch ist dabei die Bedeutung einer strukturierten Herangehensweise.<\/p>\n

Grande J, Schr\u00f6der S, Speer T\u00a0 <\/em><\/p>\n

Akute Atemnot bei Stenose hinter der Glottis – Strukturierte Entscheidungsfindung zum Atemwegsmanagement<\/em><\/p>\n

Notfall Rettungsmed 2020; 23: 618\u2013622<\/em><\/p><\/blockquote>\n

Falldarstellung<\/strong><\/p>\n

Anamnese<\/em>
\nDie Alarmierung des Rettungsdiensts erfolgte mit dem Stichwort \u201eAkute Atemnot\u201c zu einer 80-j\u00e4hrigen Patientin. Als Vorerkrankung war eine medikament\u00f6s eingestellte arterielle Hypertonie bekannt. Aufgrund eines permanenten Vorhofflimmerns war die Patientin antikoaguliert. Es bestanden keine Allergien.<\/p>\n

Klinischer Befund
\n<\/em>Beim Eintreffen zeigte die Patientin eine Tachypnoe (AF ca. 50\/min) und einen ausgepr\u00e4gten inspiratorischen Stridor (SpO2<\/sub> unter Raumluft 70 %, HF 100\/min, EKG: absolute Arrhythmie, RR 160\/95 mmHg, kein neurologisches Defizit).<\/p>\n

Therapie und Verlauf
\n<\/em>Zwar besserte sich die SpO2<\/sub> unter hoch dosierter Sauerstofftherapie und vernebelten Salbutamol sowie Ipratropiumbromid auf 94%, die Tachypnoe und der inspiratorische Stridor blieben jedoch unver\u00e4ndert. Unter den Verdachtsdiagnosen Anaphylaxie, Angio\u00f6dem und Aspiration beschloss der Notarzt nach einem Briefing mit dem gesamten Team, die Patientin in Narkose unter erhaltener Spontanatmung zu intubieren. Nach Einleitung der Narkose gelang die Einstellung des Larynx durch Videolaryngoskopie problemlos (kein pathologischer Befund). In der Folge versuchte der Notarzt, mit einer formbaren Intubationshilfe die Trachea zu sondieren. Dabei stie\u00df er 1-2 cm distal der Glottis auf einen Widerstand, sodass von einer subglottischen Stenose <\/strong>auszugehen war. Durch Biegung der Intubationshilfe konnte dorsolateral eine Delle auf H\u00f6he der Stenose ertastet und die Stenose mit deutlichem Druck \u00fcberwunden werden. Mit einem \u00e4hnlichen Druck lie\u00df sich danach ein Endotrachealtubus (ID 7.0 mm) \u00fcber die Intubationshilfe in die Trachea einf\u00fchren und die Patientin nach Vertiefung der Narkose beatmen.<\/p>\n

Diskussion<\/em><\/strong><\/p>\n

Bei den Verdachtsdiagnosen Anaphylaxie, Angio\u00f6dem und Aspiration ist grunds\u00e4tzlich von einer schwierigen Intubation auszugehen, sodass an erster Stelle die kritische \u00dcberpr\u00fcfung einer sofortigen oder dringlichen Intervention<\/em> erfolgen sollte: Die 80-j\u00e4hrige Patientin befand sich mit einer akuten subtotalen Atemwegsobstruktion aus zun\u00e4chst unklarer Ursache in einem kritischen klinischen Zustand. In dieser Situation war von einer zeitnahen respiratorischen Ersch\u00f6pfung auszugehen, die eine dringliche Therapie<\/em> erfordert. F\u00fcr den Notarzt waren hier drei verschiedene Optionen denkbar:<\/p>\n

1. Sofortiger Transport in das n\u00e4chstgelegene Krankenhaus (\u201eload and go\u201c),
\n2. Einleitung einer Notfallnarkose mit Sicherung der Atemwege durch endotracheale Intubation (ETI) oder
\n3. Nicht-Invasive Beatmung (NIV\/CPAP) mit Sedierung.<\/p>\n

\u201eload and go\u201c
\n<\/em>Ein Transport ohne weitergehende Behandlung w\u00e4re bei einer Transportzeit > 30 Minuten mit dem erheblichen Risiko von Apnoe und Herz-Kreislauf-Stillstand verbunden gewesen.<\/p>\n

Endotracheale Intubation (ETI)<\/em>
\nDie ETI gilt als Goldstandard der invasiven Atemwegssicherung beim Erwachsenen (v. a. effektiver Aspirationsschutz und M\u00f6glichkeit zur Applikation h\u00f6herer Beatmungsdr\u00fccke). Die Einleitung der Narkose erfolgte hier unter Erhalt der Spontanatmung. Diese Form der Narkoseeinleitung ist beim erwartet schwierigen Atemweg innerklinisch empfohlen – in der Notfallmedizin jedoch sehr selten und nur dem erfahrenen An\u00e4sthesisten in Ausnahmesituationen vorbehalten. Die geschilderte Bougierung der subglottischen Engstelle erfolgte mit einer formbaren Intubationshilfe, die das Risiko einer Schwellung, einer Blutung oder sogar einer Trachealverletzung birgt. Beim Auftreten dieser Komplikationen oder nach gescheitertem Bougierungsversuch bliebe als Ultima Ratio die chirurgische Sicherung der Atemwege (Koniotomie oder Tracheotomie), die bei der Patientin aufgrund der oralen Antikoagulation mit dem Risiko einer erheblichen, ggf. sogar nicht zu beherrschenden Blutung, verbunden gewesen w\u00e4re.<\/p>\n

Nicht-Invasive Beatmung (NIV\/CPAP)<\/em>
\nNeben der geschilderten ETI w\u00e4re aufgrund der erhaltenen Vigilanz auch eine NIV mit CPAP denkbar. Wegen der begrenzten Datenlage bei diesem Krankheitsbild kann dies hier allenfalls nach strenger Risiko-Nutzen-Analyse als m\u00f6gliche Option zum \u00fcberbr\u00fcckenden Erhalt und zur Unterst\u00fctzung der Spontanatmung vor Sicherung der Atemwege erwogen werden.<\/p>\n

Strukturierte Entscheidungsfindung<\/em>
\nIn einer solch komplexen und kritischen Situation sind nicht-technische F\u00e4higkeiten wie Aufgabenmanagement, Situationswahrnehmung, Entscheidungsfindung und Teamwork von besonderer Bedeutung. Essenziell ist dabei insbesondere ein enger Austausch mit dem gesamten Team zur strukturierten Entscheidungsfindung, z. B. in Form des 10-Sekunden-f\u00fcr-10-Minuten Prinzips unter Verwendung von Merkhilfen (z.B. FOR-DEC)<\/p>\n

Schlussfolgerung<\/strong> <\/em><\/p>\n

Ein akuter inspiratorischer Stridor deutet auf eine kritische Atemwegsobstruktion hin und ist ein Alarmzeichen f\u00fcr einen schwierigen Atemweg. Trotz problemloser Einstellung mit einem Videolaryngoskop kann die endotracheale Intubation (und auch die Koniotomie) dennoch erschwert sein. Zwar geben Leitlinien evidenzbasierte Empfehlungen f\u00fcr die Bew\u00e4ltigung akuter Atemwegsobstruktionen, die strukturierte Entscheidungsfindung obliegt jedoch dem behandelnden Team vor Ort. Bei einer solch kritischen und komplexen Situation k\u00f6nnen Merkhilfen eine wertvolle Unterst\u00fctzung darstellen. Die in diesem Fall verwendete Intubationshilfe war f\u00fcr den Erfolg der Versorgung entscheidend und sollte im Rahmen der Ausstattung notarztbesetzter Rettungsmittel Ber\u00fccksichtigung finden.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Ein Gastbeitrag von Tillmann Speer, Itzehoe \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Akute obere Atemwegsobstruktionen sind in der pr\u00e4klinischen Notfallmedizin seltene Einsatzindikationen. Diese Eins\u00e4tze erfolgen jedoch fast ausschlie\u00dflich bei kritisch kranken Patienten. Grande et al. 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