Nach dem Höhenflug der Ganzkörpertomographie beim Polytrauma nach den exzellenten Studien von Huber-Wagner et al. kam in den letzte Jahren immer wieder die Notfallsonographie in die Diskussion. Vielerorts ist die extended Focussed Abdominal Sonography for Trauma Patients (eFAST) etablierter Anteil der Diagnostik im Schockraum. Aber wie gut kann der „extended“-Anteil einen Pneumothorax erfassen?
Sauter TC et al. Detection of pneumothoraces in patients with multiple blunt trauma: use and limitations of eFAST. Emerg Med J 2017; 34: 568–572
Ein Beispiel für die Sonographie des Pneumothorax findet sich hier: Video. Diese aus Bern stammende retrospektive Untersuchung inkludiert alle Patienten mit stumpfen Trauma und Pneumothorax, die im Rahmen der Schockraumversorgung sowohl ein eFAST als auch eine Computertomographie (CT) in der Notaufnahme eines Level 1 Traumazentrums erhielten. Das Ergebnis der CT-Untersuchung wurde als der diagnostischer Goldstandard gesetzt. Ausgeschlossen wurden Patienten, die eines beider Untersuchungen eFAST oder CT nicht erhalten hatten, penetrierende Traumen, Patienten nach Sekundärtransporten und nicht-traumatologische Ursache des Pneumothorax.
In der Patientenpopulation befanden sich 106 Patienten, von denen im eFAST in 63 Fällen (59%) der Pneumothorax erkannt und in 43 Fällen (41%) übersehen wurde. Daraus liess sich die Sensitivität und Spezifität errechnen:
Die Sensitivität und Spezifität der eFAST zur Detektion eines behandlungspflichtigen Pneumothorax betrug 0,59 und 0,81.
Im Vergleich zu im eFAST erfassten Pneumothoraxces waren in der eFAST nicht-erfasste (übersehene) Pneumothoraces weniger häufig ventral [n=30 (48%) vs. n=4 (9%), p<0,001] und häufiger apikal [n=7 (11%) vs. n=15 (35%), p=0,003] oder basal [n=11 (18%) vs. n=18 (42%), p=0,008). Darüber hinaus waren in der eFAST detektierte vs. übersehene Pneumothoraces eher schmal (linke Seite: 3±2 vs. 1±1 cm; rechte Seite: 3±1 vs. 0,7±1 cm, both p<0,001). Es liessen sich kein klinischen Variablen identifizieren, die eine falsch-negative eFAST vorhersagten. 30% der in der eFAST übersehenen Pneumothoraces benötigten eine Thoraxdrainagenanlage im Vergleich zu 89% der erkannten Pneumothoraces.
Die Autoren der Studie aus Bern kommen zu der Schlussfolgerung, dass in der eFAST nicht erkannte Pneumothoraces schmaler und an atypischer Position vorlagen, und seltener eine Thoraxdrainagenanlage bedurften.
Kritische Anmerkung: Die Studie ist sehr positiv hinsichtlich der eher „geringen“ Rate an übersehenen Pneumothorax von den Autoren formuliert worden. Dabei liegt die Sensitivität in der vorliegenden Untersuchung mit 0,59 deutlich unter der Sensitivität andere Studie mit bis zu 0,81. Dies liegt möglicherweise auch daran, dass Patienten, die direkt nach dem eFAST eine Thoraxdrainage erhielten aus der vorliegenden Studie ausgeschlossen wurde.
Aber mal ganz nüchtern betrachtet werden im eFAST 40% der Pneumothorax übersehen. Dieses Ergebnis verdeutlich eines ganz deutlich: Die eFAST ist im Setting der Schockraumversorgung zum Ausschluss eines Pneumothorax nicht sicher! Dies liegt sicherlich an einer Umgebungssituation unter Zeitdruck, suboptimalen Schallbedingungen, und weiteren Faktoren. Das Ergebnis erschreckt zum einen und ruft sicherlich wieder viele Kritiker auf den Plan, die behaupten, dass die Sonographie zur Detektion des Pneumothorax absolut sicher wäre. Dies ist es nicht:
- Aber betrachten wird es doch einmal so:
- Ein im eFAST detektierter Pneumothorax wurde fast in jedem Fall im Rahmen der Versorgung mit einer Thoraxdrainage versorgt (89%), und dann haben wir das CT, um die dann noch nicht detektieren und entlasteten, aber deutlich irrelevanteren Pneumothorax zu erfassen.
- Wir dürfen im Rahmen der Schockraumversorgung nicht den Fehler machen und behaupten, dass die eFAST jeden Pneumothoreax erfasst.
- Also (eFAST-)Untersuchung ist gut, (CT-)Kontrolle ist besser!