Manchmal ist Notfallmedizin echter Stress. Die Notaufnahme ist voll und eine weitere Vielzahl an Patienten stellt sich vor, so dass die Schlange an der Administration wirklich lang ist und immer länger wird. Dabei sind noch unzählige Briefe offen, Labor steht aus, und und und… Jetzt wird auch noch ein septischer Patient für den Schockraum angemeldet. Nach einer suffizienten Übergabe durch das prähospitale Team fällt auf, ups… hier gibts ja noch gar keinen Zugang im Patienten. „Jaja, das war sehr schwierig“, wird durch das prähospitale Team konstatiert. Dabei ist der Blutdruck des Patienten nur bei 70/50 mmHg und die Frequenz 130 bpm, nebst einer Temperatur von 39,7°C. Jetzt ist guter Rat teuer, wie einen Gefäßzugang etablieren? Klar da gibts die Einen, die sagen: „kein Problem, einfach mal kurz gebohrt“… dann gibt´s die Anderen, die sagen „ach was, da machen wir rasch ´nen ZVK…“ und der (ent-)-mutigte Anwender fragt sich nun, warum denn eigentlich nicht Sonographie-gestützt die Vena jugularis Interna mit einer peripheren Venenverweilskanüle punktieren. Ist das denn sicher? Darf man das denn?
Gottlieb M, Russell FM. How Safe Is the Ultrasonographically-Guided Peripheral Internal Jugular Line? Ann Emerg Med 2017, online
Die Autoren diskutieren in diesem Artikel die Möglichkeiten einen venösen Gefäßzugang zu schaffen:
- periphervenöse Gefäßpunktion
- sonographiegestützte periphervenöse Gefäßpunktion
- Punktion der Vena jugularis externa
- intraossäre Punktion (IOP)
- zentralvenöse Punktion in Landmarktechnik (Zentraler Venenzugang, ZVK)
- sonographiegestützte Punktion zentraler venöser Gefäße
- und die sonographiegestützte Punktion der V. jugularis interna mit einer peripheren Verweilkanüle
Alle diese Verfahren haben spezifische Vor- und Nachteile, sind teils zeitaufwändig, teils Komplex und mit Risiken assoziiert (z.B: ZVK: Blutung, Infektion, Thrombose, Pneumothorax, arterielle Gefäßverletzung). Manchmal klappt aber nichts davon und dann?
Die erste Beschreibung der Sonographie-gestützte Punktion der V. jugularis interna (SGP-VJI) erfolgte 2009 von Moayedi S et al. (J Emerg Med 2009; 37: 419-424). Seit 1946 wurden 5 Originalarbeiten zu diesem Thema publiziert. Diese Publikationen nun in aller Kürze:
Zwank MD. Ultrasound-guided catheter-over-needle internal jugular vein catheterization. Am J Emerg Med. 2012;30:372-373
- Studie: monozentrische Untersuchung, n=9 (alle mit schwierigen Gefäßzugang), BMI 34 kg/m2
- Liegedauer: max. 72 h
- Schallkopf: 10 Mhz linearer, in-plane und out-of-plane Technik
- Lagerung: Trendelenburg Position und Desinfektion
- Venenverweilkanüle: 18 G, 6,35 cm Länge
- First-pass success (Erfolgsrate im 1. Versuch, FPS): 100%
- Dauer: 5,5 min
- Komplikationen: 22% Abknickung in 72 h, keine sonstigen Komplikationen im 1 Jahr Follow-up
Teismann NA, et al. The ultrasound-guided “peripheral IJ”: internal jugular vein catheterization using a standard intravenous catheter. J Emerg Med 2013;44:150-154
- Studie: prospektive monozentrische Fallserie, n=9 (alle mit schwierigen Gefäßzugang)
- Liegedauer: max. 8 der 9 peripheren Verweilkanpülen wurden noch in der Notaufnahme entfernt
- Schallkopf: 10-13 Mhz linearer, in-plane und out-of-plane Technik
- Lagerung: Trendelenburg Position und Desinfektion
- Venenverweilkanüle: 18 G, 6,35 cm Länge; 14 G, 5,1 cm Länge
- FPS: 100%
- Dauer: 2,5 -7 min
- Komplikationen: keine Komplikationen binnen eines 1 Wochen Follow-up
Butterfield M, et al. Using ultrasound guided peripheral catheterization of the internal jugular vein in patients with difficult peripheral access. Am J Ther 2015 http://dx.doi.org/10.1097/MJT.0000000000000357
- Studie: prospektive monozentrische Beobachtungsstudie , n=20 (alle mit schwierigen Gefäßzugang), BMI 26 kg/m2
- Liegedauer: max. 7 Tage, im Durchschnitt 3,6 Tage
- Schallkopf: 10-13 Mhz linearer
- Lagerung: Trendelenburg Position und Desinfektion
- Venenverweilkanüle: 18 G, 6,35 cm Länge, 20 G, 5,7 cm Länge
- FPS: 100%
- Dauer: 5,3 min (2-10 min.)
- Komplikationen: 1 tiefe Venenthrombose der V. jugularis interna an Tag 6 (jedoch hatte der Patient eine Thrombose der oberen Extremitätenvenen, Ausgang der Thrombose der VJI eher von dort als von der Venenverweilkanüle), keine weiteren Komplikationen
Kiefer D, et al. Prospective evaluation of ultrasound guided short catheter placement in internal jugular veins of difficult venous access patients. Am J Emerg Med 2016;34:578-581
- Studie: prospektive Beobachtungsstudie in 2 Notaufnahmen, n=33 (alle mit schwierigen Gefäßzugang), BMI 25 kg/m2
- Liegedauer: max. 72 h
- Schallkopf: 4-15 Mhz linearer
- Lagerung: Trendelenburg Position
- Venenverweilkanüle: 18 G, 6,35 cm Länge
- FPS: 100%
- Dauer: 4 min
- Komplikationen: keine binnen 6 Wochen Follow-up
Moayedi S, Witting M, Pirotte M. Safety and efficacy of the “easy internal jugular (IJ)”: an approach to difficult intravenous access. J Emerg Med. 2016;51:636-642
- Studie: prospektive Beobachtungsstudie in 3 Notaufnahmen, n=83 (alle mit schwierigen Gefäßzugang), BMI 27 kg/m2
- Liegedauer: max. 24 h
- Schallkopf: linearer
- Lagerung: Trendelenburg Position
- Venenverweilkanüle: 18 G, 4,8 cm Länge
- FPS: 88%
- Dauer: 4,4 min
- Komplikationen: keine Komplikationen binnen 2 Monate Follow-up, 14/83 (17%) wurden im Verlauf unbrauchbar
Die Zusammenfassung der Daten von 154 SGP-VJI zeigt:
- geringer Zeitbedarf (um 4-5 min).
- hoher Kanülierungserfolg
- hinsichtlich der Komplikationen: kein Pneumothorax, arterielle Verletzungen, Infektionen oder Luftembolien, Gesamtkomplikationsrate, wenn man die eine Thrombose der VJI mitrechnet: <1%
- Risiko: Abknicken in 17-22% im weiteren stationären Verlauf
Bei der Interpretation muss beachtet werden, dass die Deutschland verwendeten peripheren Venenkatheter häufiger kürzer sind, als die 6,35 cm in den vorliegenden Untersuchungen.
Kleiner Hinweis: Das wir hier dieses Vorgehen diskutierten bbzw. aufzeigen heisst nicht, dass wir das Vorgehen einer SGP-VJI mit einer Venenverweilkanüle gut finden, aber die ein oder andere Notfallsituation bedingt doch die Notwendigkeit von eher „unüblichen“ oder „nicht-gewöhnlichen“ Massnahmen und dann ist es immer mal gut zu wissen, wie man aus der Patsche wieder rauskommt (Plan B auf der Hinterhand)…
Ein interessanter Artikel. Genauso, mehr oder weniger ist es „draußen“.
Wir haben schon mal darüber nachgedacht so etwas anzuschaffen…
https://www.veinlite.com/
dort mal auf Videos gehen…Kostenpunkt um die 550,- (gibt es in verschiedene Größen)
Ich würde es für die Notfallmedizin anwenden also „draußen“. In der Klinik unter deutlich besseren umständen kann man andere „Systeme“ dem Vorzug geben.
LG. Micha