Vermeidbare Todesfälle nach Trauma

Torniquet (c) NoRe Springer
(c) Notfall+Rettungsmedizin Springer-Verlag

Ein Beitrag von PD Dr. Jürgen Knapp, Bern/Schweiz:

Wie wichtig eine gute und leitlinienkonforme prähospitale notfallmedizinische Versorgung von Schwerverletzten bzw. reanimationspflichtigen Traumapatienten ist, wurde in den vergangenen Jahren durch zwei sehr schöne Arbeiten von rechtsmedizinischen Kollegen gezeigt. Die wichtigsten Ergebnisse hier noch einmal zusammengefasst:

Ondruschka B et al. Additive notärztliche Maßnahmen beim traumaassoziierten Herz-Kreislauf-Stillstand. Anaesthesist 2017. https://doi.org/10.1007/s00101-017-0383-4

Eine kurze Zusammenfassung:

  • potenziell reversible Ursachen eines traumaassoziierten Herz-Kreislauf-Stillstandes fanden sich in einer relevanten Anzahl
  • 12% aller Todesfälle nach Trauma sind potenziell vermeidbar
  • insbesondere die externe Beckenstabilisierung und die Entlastung der Pleuraräume wird viel zu selten durchgeführt
    • es fand sich bei n=11 (7%) der Todesfälle ein insuffizient oder unbehandelter Spannungspneumothorax
    • nur bei n=8 (5%) der obduzierten Trauma-Opfer wurde während der Reanimationsmaßnahmen eine bilaterale Pleuradekompression durchgeführt, obwohl diese gemäß Leitlinien zur Trauma-Reanimation klar indiziert ist
    • bei n=36 (23%) fanden die Rechtsmediziner allein durch die klinische Untersuchung Hinweise auf eine instabile Beckenfraktur, nur bei n=3 von diesen Patienten wurde gemäß Obduktion bzw. der Dokumentation im Notarztprotokoll eine Beckenschlinge angelegt

Buschmann C et al. Vermeidbare Todesfälle nach Trauma. Notfall Rettungsmed 2015; doi: 10.1007/s10049-015-0007-y

  • 15% aller Todesfälle nach Trauma sind potenziell oder sicher vermeidbar
  • sicher vermeidbare Todesfälle sind durch insuffizientes Airway-Management, unbehandelte Spannungspneumothoraces, unerkannte Verletzungen und Blutungssituationen bedingt
  • die weit überwiegende Anzahl der Behandlungsfehler die zu potenziell sowie zu definitiv vermeidbaren Todesfällen führten, geschahen im prähospitalen Umfeld der Notfallmedizin

Aktuell wurde nun in Injury zum gleichen Thema eine sehr große Untersuchung aus Australien veröffentlicht.

Beck B et al. Potentially preventable trauma deaths: A retrospective review. Injury 2019; https://doi.org/10.1016/j.injury.2019.03.003

  • retrospektive Analyse aller prähospitalen oder frühen innerklinischen (<24 h) Todesfälle nach Trauma im Bundesstaat Victoria, Australien
  • 5,6 Millionen Einwohner
  • Untersuchungszeitraum: 2008-2014
  • n=1.183 Traumaopfer wurden autopsiert
  • bei n=336 (28%) dieser Patienten wurden prähospital Reanimationsmaßnahmen eingeleitet
  • n=113 (34%) dieser Patienten hatten Verletzungen die potenziell überlebbar waren. Diese Fälle wurden detailliert durch eine Expertenkommission aufgearbeitet und hinsichtlich der Optimierungsmöglichkeiten der Patientenversorgung untersucht
  • Die Kommission stellte fest, dass n=90 (80%) der Todesfälle auch bei bestmöglicher Therapie nicht vermeidbar gewesen wären, n=19 (17%) wären potenziell vermeidbar gewesen und n=4 (3%) wären sicher vermeidbar gewesen.
  • bei den 4 sicher vermeidbaren Todesfällen wurde bei einem Todesfall eine zu lange Versorgungszeit vor Ort und bei 2 Patienten eine zu lange Eintreffzeit als verbesserungswürdig festgestellt sowie bei 3 dieser Patienten eine inadäquate Blutungskontrolle
  • bei den 19 potenziell vermeidbaren Todesfällen wurde ebenfalls bei 2 Patienten eine zu lange Eintreffzeit moniert, bei 4 Fällen eine inkorrekte Disposition durch die Leitstelle, bei 6 Patienten eine inkorrekte Diagnose bzw. übersehene Verletzung, bei 2 Patienten eine zu lange Versorgungszeit vor Ort und bei 7 Patienten inkorrekt, nicht durchgeführte oder komplikationsbehaftete prähospitale Interventionen (z.B. endotracheale Intubation, Pleuradekompression, Blutungskontrolle) vor Ort
  • bei allen Patienten mit sicher oder potenziell vermeidbarem Tod, bei denen eine zu lange Versorgungszeit vor Ort bemängelt wurde, lag eine schwere Blutung vor
  • folgende Maßnahmen hätten entsprechend des Ergebnisses der Expertenkommission in den 113 aufgearbeiteten Todesfällen das prähospitale Management möglicherweise verbessert:

  • bei 2 Todesfällen wurde eine ineffektive Nadeldekompression eines Spannungspneumothorax festgestellt Deshalb schreibt die Victoria Ambulance inzwischen die Fingerthorakostomie zur Pleuradekompression vor
  • trotz der relativ hohen Anzahl der Fälle, bei denen im Nachhinein durch die Expertenkommission eine prähospitale Transfusion von Erythrozytenkonzentraten als möglicherweise indiziert eingeschätzt wurde, verzichtet die Victoria Ambulance im Bereich der Primäreinsätze aktuell noch darauf und wartet eine klarere Studienlage ab
  • aufgrund der sehr geringen Anzahl an sehr invasiven prähospitalen Maßnahmen, die retrospektiv betrachtet möglicherweise bereits prähospital indiziert gewesen wären (n=2 REBOA, n=0 Thorakotomie), verzichtet die Victoria Ambulance aktuell auf deren Etablierung
  • ein überraschendes Nebenergebnis, das in der Studie erwähnt wird: Paramedics bei der Victoria Ambulance werden im Schnitt nur ein Mal alle 9,5 Jahre mit einem traumatischen Herz-Kreislauf-Stillstand konfrontiert

Fazit:

  • Das Qualitätsmanagement der Victoria Ambulance ist eindrücklich und wäre auch für europäische Rettungsdienste wünschenswert.
  • Die Häufigkeit an sicher oder potenziell vermeidbaren Todesfällen ist zu den oben erwähnten rechtsmedizinischen Studien vergleichbar.
  • Ausbildung und kontinuierliches Training ist für die seltenen Fälle der Traumareanimation absolut essentiell
  • Die Basismaßnahmen der Traumaversorgung bzw. der Traumareanimation (Blutungskontrolle (u.a. auch durch Tourniquet und Beckenschlinge), Atemwegssicherung und Pleuradekompression) müssen sicher beherrscht und leitliniengerecht angewandt werden.
  • die Fingerthorakostomie wird der Nadeldekompression auch hier als überlegen angesehen
  • hinsichtlich der technischen Möglichkeiten zum Notruf und Einsatzdisposition gibt es einiges und leicht umsetzbares Verbesserungspotential
  • aus klinischer Sicht könnte insbesondere die prähospitale Sonografie und Bluttransfusion (auch bei aktuell noch fehlender eindeutiger Studienlage) das prähospitale Management von Traumapatienten verbessern
  • insbesondere bei penetrierendem Trauma ist auf eine möglichst kurze Prähospitalzeit zu achten

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