PPSB zur Gerinnungstherapie nach Trauma?

BlutstillungEin Beitrag von PD Dr. Jürgen Knapp, Bern/Schweiz:

Die Frage, ob zur Gerinnungstherapie beim koagulopathischen Traumapatienten die Gabe von Fibrinogen-Konzentrat oder Frischplasma (FFP) besser geeignet ist, ist spätestens seit der RETIC-Studie relativ klar beantwortet.

Innerhofer P et al. Reversal of trauma-induced coagulopathy using first-line coagulation factor concentrates or fresh frozen plasma (RETIC): a single-centre, parallel-group, open-label, randomised trial. Lancet Haematol 2017; http://dx.doi.org/10.1016/S2352-3026(17)30077-7

Durch eine aktuelle Arbeit im Journal of Trauma and Acute Care Surgery wird die Diskussion hinsichtlich des Einsatzes von Faktorenkonzentrate beim Traumapatienten mit Gerinnungsstörung auch für das Prothrombinkonzentrat (PPSB) unterstützt. Dies ist insbesondere deshalb interessant, weil der Einsatz von PPSB beim blutenden Traumapatienten, der nicht beispielsweise mit Vitamin K-Antagonisten vorbehandelt ist oder eine Leberinsuffizienz aufweist, eigentlich ein „off label“-Gebrauch ist

Zeeshan M et al. 4-Factor Prothrombin Complex Concentrate is associated with Improved Survival in Trauma Related Hemorrhage: A Nationwide Propensity Matched Analysis. J Trauma Acute Care Surg 2019; http://dx.doi.org/10.1097/TA.0000000000002262

  • Registerstudie aus dem US-amerikanischen Traumaregister
  • Untersuchungszeitraum 2015-216
  • Einschlusskriterien: alle erwachsenen Traumapatienten, die bereits im Schockraum entweder mit FFP oder mit der Kombination von FFP und PPSB behandelt wurden.
  • Ausschlusskriterien:
    • Vorbehandlung mit Antikoagulanzien (z.B. Vitamin K-Antagonisten, NOAKs)
    • vorbekannte Gerinnungsstörung
    • vorbekannter Lebererkrankung (z.B. Leberzirrhose)
    • Behandlung erfolgte nur mit PPSB (ohne FFP-Gabe)
  • primäre Outcome-Parameter:
    • Transfusionsbedarf nach 4 und 24 Stunden
    • Krankenhaussterblichkeit
  • sekundäre Outcome-Parameter:
    • Dauer des Krankenhausaufenthalts
    • Dauer des Intensivaufenthalts
    • Komplikationen (z.B. akutes Nierenversagen, Thrombosen, Lungenembolie
  • Die Patienten wurden im Verhältnis 1:1 hinsichtlich Alter, Geschlecht, Verletzungsart, Verletzungsschwere, Vorbehandlung mit Thrombozytenhemmern, Vorerkrankungen, Versorgungstufe des Traumazentrums etc. gematcht

 Ergebnisse:

  • n=593.818 Traumapatienten, hiervon konnten n=118.970 Patienten eingeschlossen werden
  • 585 Patienten wurden nur mit FFP behandelt, 385 Patienten mit der Kombination von FFP und PPSB
  • in den gematchten Gruppen konnten 234 Patienten in der FFP-Gruppe mit 234 Patienten in der FFP+PPSB-Gruppe verglichen werden
  • 86% stumpfes Trauma
  • Injury Severity Score (ISS) im Median 27 (IQR: 20-36)
  • mittleres Alter: 50±21 Jahre
  • Sterblichkeit insgesamt: 22,6%
  • Transfusionsbedarf nach 4 Stunden:
    • weniger FFP in der zusätzlich mit PPSB behandelten Gruppe: 3 vs. 5 Einheiten, p=0,01
    • weniger EK in der zusätzlich mit PPSB behandelten Gruppe: 2 vs. 4 Einheiten, p=0,01
    • Thrombozytenbedarf vergleichbar: 2 vs. 2 Einheiten
  • Transfusionsbedarf nach 24 Stunden:
    • weniger FFP in der zusätzlich mit PPSB behandelten Gruppe: 6 vs. 10 Einheiten, p=0,02
    • weniger EK in der zusätzlich mit PPSB behandelten Gruppe: 3 vs. 6 Einheiten, p=0,01
    • Thrombozytenbedarf vergleichbar: 3 vs. 3 Einheiten
  • Krankenhaussterblichkeit: 18% in der FFP+PPB-Gruppe vs. 28% in der FFP-Gruppe, p=0,01
  • weniger akutes Nierenversagen in der FFP+PPSB-Gruppe: 3% vs. 7%
  • vergleichbar viele Thrombosen: 3% in der FFP+PPSB-Gruppe vs. 6% in der FFP-Gruppe, p=0,11
  • vergleichbar viele Lungenembolien: 1% in der FFP+PPSB-Gruppe vs. 2% in der FFP-Gruppe, p=0,33

Mit allen Limitationen einer retrospektiven Beobachtungsstudie aus einem Register kann jedoch anhand dieser Ergebnisse in den zwei sehr gut vergleichbaren Gruppen erkannt werden, dass durch den Einsatz von PPSB-Konzentrat beim transfusionspflichtigen Traumapatienten der Transfusionsbedarf gesenkt und sogar das Überleben deutlich gesteigert werden kann. Die Befürchtung einer erhöhten Thromboembolierate durch den Einsatz on PPSB kann anhand dieser Ergebnisse nicht gestützt werden.

Fazit für die Praxis:

  • Der Einsatz von PPSB bei koagulopathischen Traumapatienten, die nicht leberinsuffizient oder mit Vitamin K-Antagonisten bzw. NOAK behandelt sind, ist nach wie vor ein off label-Gebrauch und im Unterschied zum Fibrinogen-Konzentrat fehlen randomisiert kontrollierte Studien zu diesem Thema.
  • Die Ergebnisse dieser Register-Studie unterstützen jedoch die klinische Logik, auch bei diesen Patienten mit konzentrierten Blutprodukten zielgerichtet die Gerinnung zu korrigieren, zumal bekanntermaßen Prothrombin der Gerinnungsfaktor ist, der nach Fibrinogen bei der Massivblutung als erstes kritisch niedrige Werte erreicht (Hiippala ST et al. Anesth Analg 1995; 81:360-5).

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