Pleuraerguss des Erwachsenen

Einen sehr interessanten und wichtigen Artikel ist von Jany et al. im Deutschen Ärzteblatt publiziert worden:

Jany B et al. Pleuraerguss des Erwachsenen –Ursachen, Diagnostik und Therapie. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 377–86. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0377 (PDF)

  • der Pleuraerguss beschreibt die pathologische Flüssigkeitsansammlung im Pleuraraum.
  • nichtmalignen Ursache des Pleuraergusses weise eine Ein-Jahres-Sterblichkeit zwischen 25 und 57 % auf
  • Ursachenspektrum reicht von nicht sehr relevanten Begleitergüssen bei viraler Pleuritis bis zu Ergüssen in Folge einer Herzinsuffizienz oder einer malignen Grunderkrankung
  • cave: bei 30 % der Patienten finden sich jedoch mehrere Ätiologien mit einer diagnostischen und therapeutischen Herausforderung

Herzinsuffizienz: Transsudat, kardiale Vorerkrankung, Ödeme, Hypoxie, oft beidseitig (Punktion zur Diagnostik kann ausbleiben bei klarer Diagnose), ein negatives NTproBNP im Blut schließt eine Herzinsuffizienz als Ursache von bestehenden Pleuraergüssen nahezu sicher aus

Malignom: Exsudat, Vorgeschichte (Lungen-, Mammakarzinom, Lymphom), thorakale Raumforderung, häufig einseitiger Erguss, Primärtumor ist folgender:

  • Lungenkarzinom 38%, Mammakarzinom 17%, Lymphom 12%, gastrointestina 7%l, gynäkologisch/urologisch 9%, andere 8%, unbekannter Primärtumor 11%

bakterielle Pneumonie: Exsudat – Husten, Fieber, Infiltrate

Lungenembolie (LE): Transsudat oder Exsudat, Dyspnoe, Immobilisation, pleuritischer Thoraxschmerz, rund 20-55% der Patienten mit LE haben Pleuraerguss

Leitsymptom des Pleuraergusses:

  • häufigste Beschwerde eines Patienten mit Pleuraerguss ist Atemnot
  • Schweregrad der Atemnot korreliert aber nur locker mit der Größe des Pleuraergusses
  • Pleuraerguss kann ein raumverdrängender Prozess im Thorax sein und vermindert Lungenvolumina (nach Punktion auch größerer Ergüsse nicht sofortige Besserung)

 Spezialsituationen mit Pleuraerguss:

  • Leberzirrhose: Transudat, hepatischer Hydrothorax
  • nephrotisches Syndrom: Transudat, Hypalbuminämie
  • Malignom: metastatischer Pleurabefall, Lungenkarzinom, Mammakarzinom, Mesotheliom
  • Infektion der Pleura: parapneumonisch bei Pneumonie (CAP/HAP), Empyem, Tuberkulose
  • gastrointestinale Erkrankungen (Anm: “Die Lunge ist der Spiegel des Abdomes”):  Pankreatitis, intraabdomineller Abszess, Ösophagusperforation
  • rheumatische Erkrankungen/Vaskulitis:  rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes (Pleuraerguss 30–50 % „Polyserositis“), Sjögren-Syndrom, Amyloidose, Granulomatose mit Polyangiitis (M. Wegener), systemische Sklerose
  • pulmonale Hypertonus: 21 % der Patienten hat PE, überwiegend rechtsseitig
  • Sonstige: Lymphangioleiomyomatose, Langerhanszell-Granulomatose, Meigs-Syndrom, strahleninduziert, Hämatothorax (Trauma), Chylothorax
  • Medikamente: Nitrofurantoin, Dantrolen, Methysergide, Amiodaron, Interleukin-2, Procarbazin, Methotrexat, Clozapin, Phenytoin, Betablocker –> www.pneumotox.com

Klinische Untersuchung bei Pleuraerguss:

  • Auskultation und Perkussion des Thorax
  • einseitig oder beidseitig basal herabgesetztes oder fehlendes Atemgeräusch beziehungsweise Dämpfung

Light-Kriterien zur Unterscheidung zwischen Transsudat und Exsudat:

  • Beim Pleuraerguss handelt es sich um ein Exsudat, wenn (eines oder mehrerer dieser Kriterien):
    • Protein in dem Pleuraerguss geteilt durch Serum-Protein >0,5
    • Cholesterinkonzentration >55 mg/dl oder Lactatdehydrogenase (LDH) in dem Pleuraerguss > 200 IU
    • LDH in der Pleuraflüssigkeit geteilt durch Serum-LDH > 0,6
  • Azidose der Pleuraflüssigkeit: komplizierten pleuralen Infektionen, Tuberkulose, rheumatoider Arthritis und malignen Ergüssen, bei pH <7,2 soll unverzüglich eine Pleuradrainage angelegt werden, auch bei einem klaren parapneumonischen Erguss
  • Glucose: Glucose im Pleuraerguss = dem Serum, niedrige Glukosekonzentrationen: Empyem, Tuberkulose, maligne Ursache, rheumatoiden Arthritis

Bildgebende Verfahren bei Pleuraerguss:

  • Bei Verdacht auf Pleuraerguss soll eine Röntgen-Thoraxaufnahme gemacht werden:
    • p-a-Aufnahme Flüssigkeitsmengen ab 200 ml
    • bei seitlichen Aufnahme Flüssigkeitsmengen ab 50 ml
    • in Rückenlage wenig sensitiv
  • Thorakaler Ultraschall kann besser als die Computertomografie pleurale Septen detektieren, spmpgraphiegestützte Punktionen reduziert signifikant Pneumothorax (postpunktionellen Pneumothorax beträgt 0,6–6,0 %, Nachbeobachtung von 1-4 h, da der Pneumothorax nach Punktion sich häufig in diesem Zeitraum bemerkbar macht)
  • Computertomografie: Vorteil ist die intrathorakale Abklärung nach Raumforderungen und anderen Ursachen, möglichst nach initialer Ergusspunktion, da ggf. sonst pleurapulmonale Veränderungen durch den Erguss verdeckt werden

Pleurapunktion:

  • diagnostische Punktion: 50 ml Erguss
  • Cave: bilaterale Ergüsse müssen nicht unbedingt punktiert werden, wenn als Grunderkrankungen ein nephrotisches Syndrom oder Herzinsuffizienz erwartet wird (nur bei pleuritischen Thoraxschmerzen, Fieber, disparater Größe oder Nichtansprechen auf die Therapie soll auch in diesem Fall eine diagnostische Punktion erfolgen)
  • Empfehlung zum Procedere: “Mit Ausnahme von Notfallsituationen (erhebliche Dyspnoe, Verdacht auf Pleuraempyem) sollte die Ergusspunktion wegen des ansonsten erhöhten prozeduralen Risikos (Pneumothorax, Infektion) während der normalen Dienstzeiten durchgeführt werden”
  • Voraussetzung:
    • INR <1,5
    • aktuelle Röntgenaufnahme
    • Punktion unter Sonographie
  • Erscheinungsbild des Pleuraergusses:
    • milchig: Chylothorax
    • eiterig: Pleuraempyem
    • blutig: maligne Genese (Cave: iatrogene Hämorrhagie)
  • therapeutische Punktion ist immer indiziert bei akuter Atemnot durch die Ausdehnung des Ergusses, Cave: in einer Sitzung sollte nicht mehr als 1,5 l Ergussflüssigkeit drainiert werden, Post-Expansions-Lungenödem ist bekannt, tritt bei Flüssigkeitsmengen unter 1,5 l aber selten (< 1 %) auf

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