Nierenkolik – welches ist hier das beste Analgetikum?

Bildschirmfoto 2016-06-16 um 14.23.05Jeder kennt diese Patienten: Sie winden sich auf der Rettungsdienst- oder ZNA-Trage und klagen über Flankenschmerzen. Man hat direkt den Eindruck: Das ist eine Nierenkolik… Aber welches ist das beste Analgestikum für diese Patienten (unter Berücksichtigung bestehender Allergien)?

Pathan SA, et al. Delivering safe and effective analgesia for management of renal colic in the emergency department: a double-blind, multigroup, randomised controlled trial. Lancet 2016; 387: 1999–2007

Die Kollegen um Sameer A. Pathan aus Qatar führten nun eine doppelblinde randomisierte und kontrollierte Untersuchung zu dieser Fragestellung bei Patienten mit Nierenkolik und einem Punktwert von ≥4 auf der Numerischen Rating Skala (NRS) durch (ClinicalTrials.gov). Die Patienten erhielten Diclofenac (75 mg i.m.), Morphin (0,1 mg/kg i.v.), oder Paracetamol (1g i.v.). Der primäre Endpunkt der Untersuchung war eine 50% Reduktion des Schmerzes binnen 30 min nach Analgestikagabe. Insgesamt wurden 1644 Patienten in die Studie eingeschlossen und 547 Patienten erhielten Diclofenac, 548 Paracetemol und 549 Morphin).

Die Autoren berichten über eine Schmerzreduktion um 50% auf der NRS mit Diclofenac in 371/547 (65%), mit Paracetamol in 364/548 (66%) und mit Morphin in 335/549 Patienten (61%) erreicht. Diclofenac i.m. habe dabei eine signifikante bessere Wirksamkeit als Morphin i.v. gezeigt (odds ratio [OR] 1,35, 95% CI 1,05-1,73, p=0,0187). Morphin und Paracetamol unterschieden sich in der Wirksamkeit nicht (OR: 1,26, 0,99-1,62, p=0,0629). In der Diclofenac-Gruppe war in bedeutend kleineren Anteil der Patienten eine RESCUE-ANALGESIE (3 mg Morphin alle 5 min bis zur Schmerzreduktion auf NRS ≤2) notwendig im Vergleich zu Paracetamol und Morphin (12% vs. 20 vs. 23%, <0,0001). Nebenwirkungen traten in 3% bei Morphin behandelten, und jeweils mit 1% bei den mit Diclofenac und Paracetamol behandelten Patienten auf. Die Autoren schlussfolgerten, dass eine intramuskuläre Diclofenacapplikation die wirkungsvollste Analgesie bei einer akuten Nierenkolik sei.

In einem kritischen Blog merkt Rory Spiegel von der Stony Brook School of Medicine, New York an, dass das Studiendesign möglicherweise darauf angelegt gewesen sei, einen Vorteil von Diclofenac zu zeigen. Die Dosierung von Morphin (0,1 mg/kg KG i.v.) entspräche nicht der Realität. Vielmehr sei ein titrierendes Vorgehen bis zur Schmerzfreiheit (ähnlich der in er Studie beschriebenen RESCUE-ANALGESIE) die in verschiedenen Studien als erfolgversprechend beschriebene Methode der Wahl zur suffizienten Analgesie.

Letztlich ist sehr interessant, dass in dieser Studie eine intramuskuläre analgetische Therapie Vorteile gegenüber eine intravenösen Therapie zeigt. Darüber hinaus wurden drei Aspekte in dieser Studie nicht berücksichtigt,
ad 1) intravenös appliziertes Piritamid, welches nur in Deutschland und Österreich verfügbar ist, wurde nicht betrachtet
ad 2) haben Sie i.m. applizierbares Diclofenac in Ihrer Notaufnahme ?

ad 3) eine möglicherweise kausale Therapie, wie das im angloamerikanischen Sprachraum empfohlenen Nitrospray um die glatte Muskulatur der Harnleiter zu entspannen wurde nicht durchgeführt.

2 thoughts on “Nierenkolik – welches ist hier das beste Analgetikum?

  1. Und es fehlt das off label genützte Fentanyl…. Denn damit wird eine Bschweredefreiheit je nach Erfahrung innerhalb von 10 Minuten erreicht.

  2. Hallo Michael,

    bin gerade eher zufällig auf diesen Blog gestoßen und wirklich begeistert 🙂 Toll, wie ihr die ganzen wissenschaftlichen Publikationen und Informationen aufbereitet und präsentiert! Dieser Beitrag hat mir bei meiner Recherche zu Nierenkoliken sehr weitergeholfen und ich werde in Zukunft garantiert wieder reinschauen.

    Viele Grüße und guten Rutsch!
    Christina

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