Monitoring: Empfehlungen zum hämodynamischen Monitoring – Teil 1

IMG_0812Die Arbeitsgruppe kardiovaskuläre Intensiv- und Notfallmedizin der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie hat Empfehlungen zum kardiovaskulären Monitoring publiziert:

Janssens U, et al. Empfehlungen zum hämodynamischen Monitoring in der internistischen Intensivmedizin. Kardiologe 2016 · 10:149–169


Monitoring:

  • Definition: wiederholte oder kontinuierliche Echtzeiterfassung verschiedenster physiologischer Funktionen eines Patienten sowie der lebenserhaltenden und lebensunterstützenden Apparaturen.
  • Ziele:
    • Diagnostik zur Klärung einer eingeschränkter Kreislaufsituation oder Gewebeoxygenierung aufgrund kardialer und extrakardialer Funktionseinschränkungen
    • myokardiales Pumpversagen mit erniedrigtem Schlagvolumen unterschiedlichster Genese sowie dem Vorhandensein erheblicher zirkulatorischer Dysfunktionen (Dysregulation des Volumenhaushaltes, Sauerstoffangebots, -bedarfs und -verbrauchsverhältnisses, Multiorganversagen, Mikrozirkulationsstörungen),
    • Steuerung der Therapie, um den optimalen Zeitpunkt therapeutischer Interventionen festzulegen, insbesondere im Management von kardialer Vor- und Nachlast sowie bei der Gabe vasoaktiver Substanzen (z. B. Katecholamine), und die Überprüfung der Effektivität dieserMaßnahmen,
    • eine Überwachung von Risikopatienten zur Prävention von Komplikationen.

Ein Monitoring sollte nach Meinung der Experten nur dann eingesetzt werden, wenn eine hinreichend hohe Wahrscheinlichkeit besteht, eine klinisch relevante Abweichung eines Parameters von der Norm sofort oder im klinischen Verlauf zu erfassen und ggf. auch entsprechende therapeutischeKonsequenzen daraus zu ziehen. Unterteilt wird in Basismonitoring und erweitertes Monitoring.


Einschätzung durch den Experten

  •  Anamnese, klinische Untersuchungsbefunde sowie profunde pathophysiologische Kenntnisse sind die Voraussetzung für eine regelrechte Indikationsstellung zum Monitoring und zur Interpretation der Ergebnisse.
  • klinische Hinweise einer Stauung (Rasselgeräusche über den Lungen, Jugularvenenstauung, periphere Ödeme, Pleuraergüsse, Aszites) und/oder einer
  • Hypoperfusion (kühle, blasse Haut bis hin zur Marmorierung) wichtige Hinweise auf den Hydratationszustand und die Organperfusion des Patienten
  • kognitiver Status
  • Urinausscheidung

Basismonitoring

  • Atemfrequenz
  • nicht-invasive Blutdruckmessung (RR)
  • Elektrokardiogramm (EKG)
  • Körpertemperatur
  • Urinprduktion
  • pulsoxymetrische Sauerstoffsättigung (SpO2)
  • koninuierliche Dokumentation, cave: bei kritisch kranken Patienten häufig Signalqualitätsreduktion, ggf. muss auf andere Verfahren zurückgegriffen werden
  • Ergänzungen: Laktat
  • Einschränkung: Basismonitoring erlaubt keinen zuverlässigen Rückschluss auf den Volumenstatus und Herzzeitvolumen und über  Verhältnis zwischen Sauerstoffangebot und -verbrauch

Erweiteres Monitoring

  • Einschränkung: Bisher bestehen keine Studien, die eine Verbesserung der Prognose durch ein (isoliertes) Monitoringverfahren oder anhand fester Zielwerte belegen. Die Prognoseverbesserung für Patienten durch ein sinnvolles Monitoring kann ausschließlich Ergebnis einer Integration der gewonnenen Messdaten in klinisch für den Patienten gewinnbringende Therapiemaßnahmen sein.
  • Verfahren zur Bestimmung von
    • Herzleistung: Inotropie, Herzfrequenz, Vorlast und Nachlast
    • Zentralvenöser Druck
    • Herzzeitvolumen
    • Stroke Volume Variation (SVV)
    • Systolic pressure Variation (SPV)
    • passive leg raise Test
    • zentralvenöse Sättigung
    • Cardiac Index
    • und vielem mehr…

In Teil 2 zum Monitoring werden in den nächsten Tagen die wesentlichen Empfehlungen zusammengefasst.

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