Ist das akute Nierenversagen prärenal oder renal?

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Fallbeispiel: Eine 60-jährige Patientin wird Ihnen vom Hausarzt per RTW in die Notaufnahme eingewiesen bei „Verschlechterung des Allgemeinzustands“. Alle Vitalparameter sind unauffällig. Die Patientin ist zeitlich und örtlich desorientiert, GCS 14 (4/4/6) und weist kein fokal neurologisches Defizit auf. Vorerkrankungen sind ein jahrelanger Hypertonus sowie Z.n. Nikotinabusus. Das Notfalllabor weist als auffällige Werte eine Kreatinin von 285 mmol/l, ein Harnstoff von 102 mg/dl und ein Kalium von 6,5 mmol/l auf. Die Patientin wirkt leicht exsikkiert. Ist das Nierenversagen nun prärenal durch Exsikkose bedingt oder hat es möglicherweise andere Ursachen?


Um diese Differentialdiagnose zu stellen, hilft es, die fraktionelle Harnstoffexkretion (FEUrea) zu berechnen. Diese gibt an, welcher Anteil des glomerulär filtrierten Harnstoffs tatsächlich mit dem Urin ausgeschieden wird.

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UUrea: Harnstoff-Konzentration im Urin

PUrea: Harnstoff-Konzentration im Plasma

UKrea: Kreatinin-Konzentration im Urin

PKrea: Kreatinin-Konzentration im Plasma


Bei einer FEUrea < 35 % liegt am ehesten ein prärenales Nierenversagen vor (die Niere versucht „verzweifelt“ Wasser zurückzuhalten). Bei einer FEUrea >35 % ist das Nierenversagen dagegen am ehesten renal verursacht (verminderte Konzentrierungsfähigkeit der Niere).

Im o.g. Fallbeispiel ergibt sich eine FEUrea von 50%. Daher ist eine renale Ursache wahrscheinlich. Eine ausführliche Anamnese ergibt, dass sich die Patientin eine Woche zuvor einer computertomographische Untersuchung mit Kontrastmittel zur Abklärung eines abdominellen Aortenaneurysmas unterzogen hat.


Vorteil gegenüber der Berechnung der fraktionellen Natriumexkretion ist, dass diese durch die Verwendung von Diuretika (wie beim akuten Nierenversagen oft üblich) verfälscht wird. Dennoch kann die fraktionelle Natriumexkretion FENa unter Beachtung dieser Limitation und Berücksichtigung weiterer Laborparameter zur Differentialdiagnose hinzugezogen werden.

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Laborparameter normal prärenal renal postrenal
fraktionelle Natriumexkretion
(%)
1 – 3 <1 >3 >3
Natrium im Urin
(mmol/l)
40 – 80 <20 >30 >40
Osmolalität im Urin
(mosm/kg)
90 – 900 >500 <350 <450
Harndichte im Teststreifen
(g/ml)
1,010-1,030 hoch
>1,020
fixiert
1,010-1,020

Ein Beitrag von PD Dr. J. Knapp aus Bern, Schweiz in der kniffeligen Infoecke.

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